di P. Rampoldi, A.R. Di Tuccia e R. Avernaba

Terapista della NeuroPsicomotricità dell’età evolutiva; Medico Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative dell’età evolutiva, Università «La Sapienza», Roma.

Nel presente lavoro viene descritto il trattamento riabilitativo, basato sul modello della Karmiloff-Smith (1992), la Ridescrizione Rappresentazionale (RR), rivolto a un bambino con Disabilità Intellettiva Lieve, giunto in prima consultazione all’età di 9 anni per difficoltà di apprendimento presso il Servizio di Neuropsicologia del Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative dell’età evolutiva. Al fine di verificare l’efficacia della terapia, il bambino è stato sottoposto auna valutazione completa — cognitiva, neuropsicologica e degli apprendimenti scolastici — prima e dopo il trattamento. La valutazione effettuata alla fine del ciclo terapeutico evidenzia un miglioramento nelle capacità di ridescrizione, integra-zione e comprensione di competenze appartenenti a domini cognitivi diversi. Rispetto a tali risultati, il modello della Kar-miloff-Smith può offrire un’originale quanto solida cornice teorica alla riabilitazione delle disabilità intellettive, perché il focus terapeutico non si limita più all’apprendimento di nuove abilità, ma si rivolge principalmente all’ampliamento delle capacità di pensiero e rappresentazione.

INTRODUZIONE

Il disturbo cognitivo, inteso come atipia di sviluppo (Levi e Antonozzi, 1983), può essere considerato una successione di squilibri o interferenze, da cui conseguono una serie di problemi, come rallentamenti nella progressione di stadi secondo il modello piagetiano(Piaget, 1967), difficoltà a mettere insieme e a integrare strategie di sintesi simultanea con strategie di sintesi successiva, problemi di scelta gerarchica o sequenziale di strategie. Tali deficit caratterizzano in misura diversa soggetti con ritardo mentale o disabilità intellettiva, determinando una forte disomogeneità dei profili cognitivi, discrepanze tra la disponibilità delle risorse e la possibilità di utilizzarle (Levi e Musatti, 1988; Ivancich Biaggini, 2004). La natura del disturbo coinvolge tutti i livelli dell’intelligenza, e la problematica riguarda qualcosa di più vasto delle singole componenti del sistema, che viene definito metacognitivo. Problema centrale nei bambini con Disabilità Intellettiva Lieve (DIL) diventa quello di cogliere, definire, affrontare e superare situazioni di conflitto cognitivo; tale difficoltà si evidenzia quando il soggetto deve integrare insieme strategie a diversa complessità cognitiva. Ogni atto intelligente possiede una valenza metacognitiva necessaria per il suo uso «adattativo». Per raggiungere tale adattamento, il soggetto deve mettere in atto una serie di procedure che consentano un rimaneggiamento dell’informazione e il recupero/integrazione delle componenti necessarie per assolvere al compito attraverso una ridescrizione della rappresentazione(RR) (Karmiloff-Smith, 1995). Si tratta di un processo in cui l’informazione, che nella mente viene codificata come rappresentazione mentale, viene progressivamente ridescritta in forma di rappresentazioni sempre più esplicite, astratte e indipendenti. Nei soggetti con DIL può esservi una buona acquisizione di informazioni al suo livello più concreto, procedurale, contestuale e anche una possibile automatizzazione dei processi di apprendimento, ma vi è una notevole difficoltà a rimaneggiare tali informazioni, per renderle accessibili alla generalizzazione, all’inferenza, all’esplicitazione degli apprendimenti procedurali e, quindi, al passaggio sul piano metacognitivo (Baldi, 2004).

RIABILITAZIONE E DISABILITÀINTELLETTIVA LIEVE

Il trattamento delle Disabilità Intellettive non può prescindere dalla constatazione della grande variabilità che esiste tra i diversi quadri clinici di ritardo mentale, anche tra quelli che condividono lo stesso fattore eziopatogenetico, la stessa fase evolutiva e il medesimo grado di gravità (a parità di QI) (D’Andrea et al., 1981). Per questo la riabilitazione neuropsichiatrica in età evolutiva deve sapersi adeguare non solo alle caratteristiche specifiche del disturbo di quel bambino o adolescente, ma anche ai bisogni propri di quel momento di vita; è quindi indispensabile una flessibilità terapeutica, che non equivale a un intervento generico e ateorico (Capozzi eDiomede, 2005). Nella riabilitazione neuropsicologica delle disabilità di sviluppo la flessibilità si coniuga strettamente con la specificità e la settorialità dell’intervento; nel caso della DIL il modello meta-rappresentazionale o della ridescrizione rappresentazionale offre una base innovativa per lo studio della disabilità intellettiva (Capozzi e Penge, 2004), ma soprattutto comporta significative ricadute sul lavoro riabilitativo della DIL, ancora poco esplorato. Secondo il modello proposto dalla Karmiloff-Smith, tutti i soggetti durante l’infanzia maturano delle abilità, che si acquisiscono attraverso la ripetizione e la stabilità di presentazione e sono relativamente indipendenti dal sistema cognitivo, mentre l’acquisizione dei concetti richiede un’organizzazione cognitiva complessa, fatta di punti di contatto tra rappresentazioni diverse e di una serie di ridescrizioni dell’informazione. Ne consegue che i soggetti con disabilità intellettiva, specialmente se di grado lieve, possono sviluppare determinate abilità in modo efficiente, ma hanno difficoltà legate soprattutto ai processi di ridescrizione rappresentazionale e nell’esplicitazione delle conoscenze procedurali; in ultima analisi si tratta di un deficit a livello metacognitivo. Il lavoro riabilitativo specifico nella DIL non può limitarsi quindi solo all’acquisizione di abilità e rappresentazioni mentali, ma attraverso la «manipolazione» del concreto e del reale (oggetti, azioni, gesti, parole, immagini, disegni, racconti) dovrebbe promuovere l’integrazione tra le diverse abilità e rappresentazioni per una ridescrizionee un’esplicitazione della conoscenza.

CASO CLINICO

Il presente contributo ha lo scopo di descrivere e valutare l’efficacia di un lavoro riabilitativo tardivo, ma specifico, sulla Disabilità Intellettiva Lieve, utilizzando il modello della ridescrizione rappresentazionale. Matteo viene in osservazione per la prima volta presso il Servizio di Neuropsicologia del Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative dell’Età Evolutiva dell’Università di Roma «La Sapienza», all’età di 9,6 anni, mentre frequenta la quarta elementare in una scuola privata, senza usufruire di un insegnamento di sostegno. In visita la madre evidenzia soprattutto le difficoltà comportamentali e scolastiche del figlio: Matteo viene descritto con un umore instabile, spesso è oppositorio e ha atteggiamenti di aggressività verso i coetanei e la madre stessa; incontra notevoli difficoltà negli apprendimenti scolastici, soprattutto in relazione alla letto-scrittura e alle competenze logico-matematiche. L’anamnesi non evidenzia anomalie degne di nota: la gravidanza e la vita perinatale del piccolo Matteo hanno avuto un decorso nella norma; le varie aree di sviluppo (motorio, linguistico e psichico) non presentano particolari ritardi né anomalie; sono riferite solo alterazioni del ritmo sonno/veglia con addormentamento difficoltoso e cosleeping. In passato il bambino non è mai stato sottoposto a visite specialistiche neuropsichiatriche, a intervento riabilitativo o a terapie di altro tipo. Tale caratteristica, di riscontro poco frequente in età scolare per questo tipo di disturbo, ha reso il caso particolarmente interessante dal punto di vista riabilitativo, perché si andava a operare per la prima volta su un terreno «vergine». Matteo è stato osservato e valutato mediante il protocollo cognitivo, neuropsicologico e degli apprendimenti scolastici in uso presso il nostro servizio. Di seguito verranno riportati solo i test e le prove che si sono dimostrati utili per fare diagnosi di disabilità intellettiva e in seguito verificare l’efficacia del trattamento:

– Wechsler Intelligence Scale for Children-III(1991), scala intellettiva per la valutazione del livello cognitivo;

– Movement ABC(Henderson e Sugden, 1992), batteria per la valutazione motoria;

 – TPV (Hammill, Pearson e Voress, 1994), test di percezione visiva e integrazione visuo-motoria;

– Torre di Londra(Shallice e McCarthy, 1982), come prova di pianificazione;

– Cubi di Corsi (De Renzi e Nichelli, 1975), test di memoria visuo-spaziale;

– Peabody PPV-T(Lloyd, Leota e Dunn, 2000), test di vocabolario recettivo;

– VDS, vocabolario di differenziazione semantica;

–Prova di Racconto Orale «Il ladro di galline» (Pengee Feo, 2001), per valutare la capacità di recezione ed espressione di un testo ascoltato;

– CMF (Marotta, Trasciani e Vicari, 2004), per la valutazione delle competenze metafonologiche;

– Prove di lettura MT (Cornoldi, Colpo e Gruppo M.T.,1981), per valutare la rapidità, la correttezza e la comprensione del testo letto;

– AC-MT 6-11 (Cornoldi, Lucangeli e Bellina, 2002), batteria per la valutazione delle abilità di calcolo.

PROFILO DEL DISTURBO IN FASE DI DIAGNOSI

Alla WISC-III Matteo ottiene i punteggi di QIV 58; QIP62; QIT 55, che lo pongono all’interno della fascia della Disabilità Intellettiva Lieve. Il profilo intellettivo alla WISC-III è così caratterizzato:

– ai Subtest Verbali si evidenziano cadute significative in Comprensione e Ragionamento Aritmetico, solo la Memoria Cifre risulta adeguata all’età cronologica;

–ai Subtest di Performance si riscontrano cadute significative in Cifrario e Ricerca Simboli, mentre si evidenzia una migliore prestazione in Disegno con Cubi. Il profilo motorio prassico del bambino evidenzia la presenza di goffaggine motoria con maggior interessamento della motricità grossolana (Movement ABC: punteggio globale di compromissione 18, pari al 1° centile per la sua fascia d’età) e difficoltà nelle prove prassiche, che richiedono l’elaborazione di strategie di problem solving. Nelle prove che indagano competenze visuo-percettive e visuo-motorie (TPV), mediante la discriminazione e la riproduzione grafica di figure, Matteo ha delle prestazioni corrispondenti a un’età di sviluppo di 7 anni, età lievemente inferiore a quella cronologica. La rappresentazione grafica, sul piano esecutivo, è caratterizzata da un tratto impreciso e approssimativo, mentre sul piano ideativo il contenuto risulta povero e banale: il bambino è in grado di raffigurare semplici oggetti d’uso quotidiano, legati ai suoi interessi, mentre rappresenta in misura minore azioni, fatti, eventi. Nelle prove di pianificazione (Torre di Londra), pur ottenendo risultati che rientrano nei limiti della norma, il bambino tende a utilizzare e reiterare delle modalità di soluzione poco funzionali. Nell’indagare le competenze di memoria visuo-spaziale (Cubi di Corsi), il bambino evidenzia una difficoltà nel mantenere uno span di sequenza adeguato rispetto la sua età cronologica. Il profilo linguistico evidenzia principalmente una difficoltà di Matteo nell’organizzare le informazioni utili per la rielaborazione di un semplice racconto. La sua narrazione, infatti, appare imprecisa e frammentaria nei contenuti, scarsamente organizzata nell’esplicitazione della successione logico-temporale degli eventi. La comprensione del racconto, indagata attraverso specifiche domande, è deficitaria ed evidenzia soprattutto la difficoltà a operare inferenze per la decodifica dei nessi logici impliciti. La difficoltà di categorizzazione e la difficoltà di differenziazione semantica, evidenziate con le prove di vocabolario sia ricettivo che espressivo mediante l’utilizzo di figure (PPV-T, VDS), sembra incidere sulle sue difficoltà nel recuperare le informazioni e collegarle tra loro congruamente. Nelle prove metafonologiche (CMF), il bambino compie un notevole sforzo nel ricercare parole che iniziano con un determinato fonema; tale sforzo diviene ancora più evidente in prove che prevedono la manipolazione attiva di due parole, scambiandone il fonema iniziale (spoonerismo). Nelle prove di lettura procede lentamente con una modalità di lettura lessicale a tratti infralessicale; compie errori relativi a omissioni e sostituzioni di lettere o sillabe, che talvolta portano alla produzione di parole prive di significato (ad esempio «cambiare» = «campiare, combiare») (Prove MT: richiesta Attenzione per Rapidità e Correttezza). La comprensione della lettura appare sufficiente per il livello di classe frequentata. Nel riassunto orale del brano letto il bambino è in grado di riproporre soltanto l’evento iniziale. L’elaborazione del riassunto scritto appare problematica: sollecitato dall’operatore, Matteo scrive il riassunto aggiungendo all’evento iniziale elementi non presenti nel racconto e compiendo diversi errori di ortografia relativi all’uso di doppie e accenti. Nelle prove di calcolo (AC-MT 6-11), il bambino dimostra di controllare gli algoritmi dell’addizione, della sottrazione e parzialmente della divisione. Procede in modo impreciso nelle prove che indagano la conoscenza dei numeri, mentre si rilevano difficoltà significative nelle prove che richiedono l’automatizzazione del calcolo; i tempi di esecuzione appaiono significativamente dilatati. Durante le sedute di osservazione Matteo appare disattento e demotivato, nel suo comportamento poco collaborante alterna momenti di noia e passività ad altri francamente oppositori e di rifiuto nei confronti soprattutto delle richieste scolastiche. In sintesi, la valutazione cognitiva, neuropsicologica e degli apprendimenti scolastici ha evidenziato un disturbo di apprendimento aspecifico, caratterizzato da difficoltà che si manifestano prevalentemente in compiti di integrazione logico-linguistica e di ragionamento aritmetico, difficoltà proprie della Disabilità Intellettiva Lieve. Le osservazioni effettuate hanno permesso, inoltre, di individuare non solo la presenza del deficit intellettivo e valutarne il grado di gravità, ma anche di costruire un profilo del disturbo, dove vengono evidenziate le aree più efficienti (punti di forza) e quelle più compromesse (punti di debolezza), premessa indispensabile per il nostro lavoro terapeutico.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Il bambino ha effettuato un ciclo riabilitativo che si è articolato in 20 sedute, a intensa frequenza (3 volte a settimana); l’intervento riabilitativo è stato condotto da una terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva informazione, sotto la supervisione di una terapista esperta, presso il servizio di Neuropsicologia del Dipartimento. Il lavoro terapeutico si è basato sui principi della variabilità e flessibilità propri dell’intervento riabilitativo in età evolutiva e sul modello della RR della Karmiloff-Smith. In relazione al profilo di sviluppo del bambino e alle richieste ambientali si è scelto di focalizzare l’intervento riabilitativo sull’organizzazione grafica, sull’arricchimento delle competenze metalinguistiche e linguistiche, su una migliore utilizzazione di lettura, scrittura e calcolo, favorendo l’emergere delle capacità metacognitive. Il programma riabilitativo si è articolato tra aspetti più generali e altri più specifici:

– stimolare una maggiore attenzione/coinvolgimento di Matteo scomponendo il compito, definendone primai tempi di esecuzione, cercando di andare incontro ai suoi interessi per ottenere una maggiore collaborazione;

– sviluppare e sostenere le capacità di analisi, di ragionamento, e soluzione del compito suggerendo strategie opportune, fornendo supporto «concreto» e agganciandosi al reale attraverso attività di vita quotidiana;

– promuovere l’integrazione logico-linguistica tramite la pianificazione, l’organizzazione/l’espressione del racconto orale:

  • sollecitare la comprensione verbale con l’utilizzo di supporti reali e iconografici, che permettono la rappresentazione di eventi (il disegno, le immagini, gli avvenimenti quotidiani, come strumenti per avviare una migliore organizzazione del racconto orale);
  • aiutare il bambino a individuare i principali nodi ei diversi piani narrativi (personaggi, eventi, tempi, contesto, stati emotivi, ecc.), sollecitandolo con domande;
  • favorire l’integrazione delle informazioni rilevate, mediante la rappresentazione grafica e/o la verbalizzazione, allo scopo di individuare le connessioni temporali e logico-causali tra gli eventi (ad esempio, utilizzando storie figurate gradualmente più complesse e articolate, o disegnando i contenuti più significativi della storia, ecc.);

– espandere il patrimonio linguistico del bambino mediante attività che promuovano la categorizzazione e la differenziazione semantica;

– legare i compiti di letto-scrittura a situazioni concrete e sociali, senza intervenire sugli aspetti prettamente tecnici (rapidità e correttezza) della lettura, della scrittura e del calcolo;

– promuovere nel bambino la consapevolezza delle proprie competenze in modo da poterle utilizzare al meglio.

Punto di riferimento nel lavoro riabilitativo è la terapista, che si relaziona in modo da stabilizzare le capacità già possedute o emergenti del bambino e ricerca competenze e strategie che possano essergli di supporto per operare a un livello rappresentativo più astratto (Sabbadini e Sabbadini, 1996). Centrale nella terapia rimane la «qualità» della relazione, basata sulla fiducia, che si è andata stabilendo tra il bambino e la terapista e che ha portato a una maggiore consapevolezza e autocontrollo da parte di Matteo su azioni, parole, pensieri ed emozioni, divenendo partecipe in modo più attivo.

PROFILO DEL DISTURBO DOPOIL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Al fine di verificare l’efficacia del lavoro riabilitativo, Matteo è stato nuovamente sottoposto a una valutazione completa (cognitiva, neuropsicologica e degli apprendimenti scolastici) a distanza di circa 8 mesi dalla prima, effettuata da un operatore diverso, che non conosceva il bambino. Alla WISC-III, Matteo ottiene punteggi migliori di QIV 65; QIP 68; QIT 62. Il profilo intellettivo alla WISC-III è così caratterizzato:

– ai Subtest Verbali si apprezza un incremento dei punteggi in Somiglianze, Ragionamento Aritmetico e Vocabolario, che rimangono però sempre al di sotto della norma, mentre in Informazioni e Comprensione i punteggi si sono mantenuti stabili. Si osserva un decremento significativo tra i Subtest Verbali in Memoria Cifre (rispetto alla precedente WISC III preintervento). Questo rendimento più basso potrebbe essere giustificato da uno scarso interesse del bambino rispetto al singolo subtest (facile stancabilità, demotivazione) e non da un peggioramento nel funzionamento della memoria in considerazione dei buoni risultati ottenuti da Matteo nel Test Cubi di Corsi;

– ai Subtest di Performance si evidenzia un aumento dei punteggi in Completamento di Figure, Storie Figurate, Ricostruzione Oggetti e Ricerca Simboli e un decremento modesto nel Disegno con Cubi. Nel grafismo, riguardo agli aspetti esecutivi, Matteo è più preciso e meno approssimativo. Positivi riscontri si notano specie sul piano ideativo. Nella valutazione pre e post-trattamento gli è stato chiesto di disegnare qualcosa che raffigurasse il concetto astratto «prezioso»: la prima volta ha raffigurato una carta da gioco, mentre nel secondo disegno ha raffigurato la mamma. Il contenuto rappresentato in quest’ultimo indica l’accesso del bambino a un livello di simbolizzazione più elevato e una miglior capacità di recupero di contenuti, significati, informazioni. Nella Torre di Londra, che richiede competenze di pianificazione nel problem-solving, il bambino attua delle strategie di soluzione più consone e funzionali. Nella prova di memoria visuo-spaziale (Cubi di Corsi), si apprezzano positive modifiche per cui il bambino riesce a mantenere uno span di sequenza più elevato, ottenendo risultati ottimali. Nel profilo linguistico non si rilevano cambiamenti significativi rispetto al vocabolario in ricezione (PPV-T), mentre si apprezzano miglioramenti nella prova di differenziazione semantica (VDS), dove il bambino effettua meno generalizzazioni, recuperando le giuste etichette semantiche. Prima dell’intervento riabilitativo, nel ricercare somiglianze tra oggetti (d’uso quotidiano) e categorizzarli, il bambino si è limitato a discriminare le caratteristiche più «estrinseche». Dopo l’intervento Matteo inizia a operare associazioni legate alle caratteristiche «intrinseche» degli oggetti (ad esempio in base all’azione che si poteva svolgere con l’oggetto, all’uso, ecc.). Nella prova di racconto orale il bambino mostra migliori capacità nell’organizzare, pianificare e produrre oralmente la narrazione: individua i principali nessi logici e riporta anche alcuni elementi descrittivi, rispettando la corretta successione degli eventi. Tali cambiamenti sono ulteriormente confermati anche dalla qualità e dal numero delle risposte alle domande di comprensione del brano: il bambino è più preciso e meno approssimativo nell’esplicitare i contenuti. Tuttavia permane una difficoltà nella comprensione e nell’esplicitazione della componente inferenziale della storia. A livello metafonologico (CMF), Matteo ottiene dei risultati positivi nella prova di fluidità verbale, in cui è in grado di recuperare un più elevato numero di parole. Nella prova di spoonerismo controlla e risolve correttamente più item rispetto alla precedente valutazione, ma il punteggio ottenuto è ancora insufficiente. La modalità di lettura utilizzata dal bambino rimane lessicale e infralessicale per le parole plurisillabiche. Nelle prove di lettura (MT) che valutano i parametri di velocità, correttezza e comprensione della lettura, il bambino ottiene risultati che confermano i dati della valutazione precedente. Sia la produzione orale che quella scritta del testo letto, pur restando inadeguate, sono più congrue rispetto al contenuto. Nelle prove di calcolo (AC-MT 6-11) il bambino controlla gli algoritmi delle quattro operazioni, con una corretta scansione del compito, ma non sempre è preciso nell’uso del riporto e del prestito. A livello comportamentale Matteo ha modificato le proprie strategie di analisi del compito: mentre inizialmente il bambino tendeva a essere precipitoso e frettoloso, ora appare più attento e concentrato.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

I miglioramenti ottenuti nei test intellettivi e neuro­psicologici, evidenti dal confronto tra le valutazioni pre e post-trattamento, confermano il deficit rappresentazionale come focus principale dell’intervento riabilitativo nella Disabilità Intellettiva Lieve. In una prima fase si è stimolata l’attività di analisi, pianificazione ed esecuzione del compito: tali capacità sono state in seguito generalizzate in attività diverse, ottenendo ripercussioni positive su varie aree deficitarie. Nello specifico, i maggiori cambiamenti si sono avuti nell’organizzazione orale del racconto, sia rispetto auna «storia per immagini in sequenza» sia rispetto a un brano precedentemente ascoltato. L’ipotesi che potrebbe sottendere a tale cambiamento riguarda, oltre gli aspetti attentivi e motivazionali sopracitati, il tipo di strategie e metodi suggeriti al bambino (individuare e caratterizzare i personaggi e il contesto ambientale e temporale, evidenziare i principali nodi di contenuto, «immaginare» le situazioni). In questo senso, è stato significativo operare sul «rap-presentarsi mentalmente» l’evento, dapprima fornendo indicazioni visive e/o il riferimento alla quotidianità e gradualmente diminuendo tali supporti, richiedendo una partecipazione sempre più autonoma del bambino. La narrazione più coerente, rispetto alla prova di racconto orale della valutazione post-trattamento, indica una maggior competenza di Matteo nel «rappresentarsi» e recuperare le principali informazioni e i diversi piani del racconto, che si riflette sia sull’organizzazione dell’esposizione orale che nella qualità delle risposte alle domande di comprensione. L’ampliamento delle capacità di comprensione e rappresentazione è osservabile anche nel grafismo: Matteo, a fronte di capacità grafo-motorie sul piano esecutivo poco brillanti, arricchisce il disegno, man mano che procede la terapia, di elementi significativi per le caratterizzazioni fisiche ed emotive dei soggetti e per le componenti spazio-temporali. Il livello semantico è migliorato: il supporto di immagini e l’individuazione di caratteristiche visuo-percettiveo funzionali, legate all’oggetto da denominare, hanno favorito Matteo nel crearsi un’«immagine mentale» stabile, tale da permettergli il recupero di un’appropriata etichetta semantica. Non si è osservato un uguale arricchimento in lettura, scrittura e calcolo, che al momento si mantengono stabili. I miglioramenti ottenuti ai Subtest Verbali, Somiglianze, Vocabolario e Ragionamento Aritmetico della WISC-III possono essere ugualmente collegati al trattamento riabilitativo, che si è focalizzato sulla componente semantico-linguistica (differenziazione, categorizzazione semantica, ecc.), sul ragionamento, sulla soluzione di problemi e la formazione dei concetti. I miglioramenti ottenuti ai Subtest di Performance Completamento di Figure, Riordinamento di Storie Figurate e Ricostruzione di Oggetti della WISC-III possono essere interpretati come conferma di efficacia di un intervento volto a favorire la qualità dell’attenzione attraverso un lavoro di analisi, pianificazione ed esecuzione del compito, attraverso la ricerca di idonee ed efficaci strategie di soluzione e attraverso l’utilizzo di riferimenti concreti (immagini, storie figurate, ecc.) atti a sostenere le capacità di rappresentazione e metarappresentazione. I due subtest che presentano punteggi più bassi alla seconda somministrazione della WISC-III (Memoria Cifre e Disegno con Cubi) non contengono aspetti simbolici e metarappresentativi, focus privilegiato del nostro trattamento. Un miglior funzionamento in compiti di programmazione è documentato dai punteggi più alti ottenuti dal bambino nella Torre di Londra e nel Test Cubi di Corsi. Un piano mirato verso competenze di pianificazione, esecuzione e ricontrollo, e la loro generalizzazione in ambiti specifici, ci ha portato a riflettere su quanto sia rilevante fornire e supportare il bambino con DIL, nell’utilizzo dei suoi fragili strumenti cognitivi e ricercare/stabilizzare strategie al fine di ottenere risultati positivi. Inoltre, intervenire a un livello di concretezza, mediante l’uso del supporto iconografico e/o agganciandosi alla quotidianità del bambino, sembra essere stato lo strumento di base per migliorare competenze compromesse, agendo indirettamente anche sulla consapevolezza delle proprie capacità e incentivando la motivazione all’apprendimento e una maggiore profondità di significato espresso. In sintesi l’obiettivo specifico del nostro percorso riabilitativo è stato quello di permettere al bambino di accedere a un piano metacognitivo, attraverso una manipolazione supportata di abilità e informazioni, che ha stimolato una rielaborazione e un’integrazione di rappresentazioni, appartenenti a domini cognitivi diversi. In questo modo si è cercato di ampliare la sua capacità di pensare e ragionare, riducendo situazioni di sottoutilizzazione e impoverimento cognitivo. Un’ultima considerazione, ma non per questo meno importante, è data dal fatto che un intervento terapeutico nella Disabilità Intellettiva Lieve, anche se iniziato, come in questo caso, in epoca tardiva (secondo ciclo elementare), può risultare efficace e modificare il profilo neuropsicologico e cognitivo del bambino, purché venga focalizzato sul nucleo centrale del disturbo, in questo caso il deficit meta rappresentazionale.

ABSTRACT

This article describes rehabilitation treatment based on the Karmiloff-Smith (1992) Representational Redescription (RR) model. It was used with a child diagnosed as having a Mild Cognitive Disability who came to the Neuropsychological Service in the Departmentof Childhood Neurological, Psychiatrical and Rehabilitative Sciences. A complete evaluation, cognitive, neuropsychological and scholastic achievement, was done on the child before and after treatment. Evaluation done at the completion of therapy evidenced animprovement in the child’s ability to redescribe, integrate and understand in different cognitive domains. The Karmiloff-Smith model is worthy of consideration for its originality and solid theoretical framework intreating cognitive disability. Its therapeutic focus is not limited to the learning of new abilities, but directed to the expansion of the thought process and representation.

 

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di Serena Facecchia, Caterina Piedimonte, Paola Rampoldi, Roberto Avernaca e Carlo Di Brinada

Gruppo Disgrafia «Sapienza», Dipartimento di Pediatria e NeuropsichiatriaInfantile, Università «Sapienza» di Roma; Terapista della Neuro e Psicomotricitàdell’Età Evolutiva; Medico; Neuropsichiatra Infantile

La cattiva scrittura è un criterio diagnostico di Disturbo di Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCM) e di Disturbo dell’Espressione Scritta che rientra trai Disturbi Specifici di Apprendimento(DSA), ma il sintomo Disgrafia, di per se stesso, non permette di formulare diagnosi di DSA, né di includere il soggetto in uno specifico gruppo diagnostico. Per il nostro studio abbiamo selezionato un campione di 22 bambini di terza e quarta primaria afferiti al nostro dipartimento per difficoltà di apprendimento e un gruppo di controllo composto da 15 bambini selezionati con criterio casuale da 2 scuole primarie romane. La diagnosi di DSA e la contemporanea presenza di disturbi della scrittura sono stati usati come criteri di inclusione. Abbiamo suddiviso il campione in 2 gruppi (Disgrafici e Cattivi Scrittori) sulla base delle performance di scrittura valutate attraverso la somministrazione della Scala sintetica per la valutazione della scrittura in età evolutiva (BHK). I tre gruppi sono stati analizzati utilizzando il Test Movement Assessment Battery for Children (M-ABC) e il Test di Percezione Visiva e Integrazione Visuo-Motoria (TPV). I risultati suggeriscono che, tra i due gruppi diagnosticati con DSA (Disgrafici e Cattivi Scrittori), vi sono evidenti differenze sotto il profilo neuropsicologico. Pur tenendo conto della limitatezza del campione, si può comunque evincere che le abilità percettive hanno un’influenza determinante sulla qualità della scrittura e possono contribuire alla manifestazione dei meccanismi di controllo motorio.

Un disturbo di scrittura si può evidenziare tra la metà-fine della seconda primaria e l’inizio della terza, quando l’apprendimento del codice scritto può essere dato per acquisito. I principali manuali adottati per la diagnosi e la classificazione inquadrano la Disgrafia all’interno dei disturbi settoriali dello sviluppo, con ottiche diverse a seconda del prevalere di un aspetto sugli altri. Si individuano due tipologie di Disturbo di Scrittura che hanno alla base diversi aspetti disfunzionali:

– un disturbo di area prevalentemente ideo-motoria, che origina da un problema esecutivo-prassico e coinvolge le componenti effettrici del processo di scrittura;

– un disturbo di scrittura più legato ad ambiti inerenti l’apprendimento, di tipo fonologico, lessicale e sintattico, dove ciascuna di queste componenti può essere alterata.

Le due aree possono comunque essere associate in uno stesso fenotipo clinico ed è stato descritto come il processo di codifica del linguaggio scritto e le componenti prettamente grafomotorie si possano intersecare influenzandosi reciprocamente (Bertelli e Bilancia, 1996) .Il DSM-IV-TR(American Psychiatric Association, 2000) parla di un problema legato principalmente alla calligrafia e prevede che il sintomo «brutta scrittura» sia dovuto ad una compromissione nella coordinazione motoria, configurando così una diagnosi di Disturbo di Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCM). Solo se alla brutta grafia si associano errori di spelling (compitazione) e di costruzione del testo (morfosintattici) verrà, invece, formulata diagnosi di Disturbo dell’Espressione Scritta. Quest’ultimo rientra nei Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA) e si trova spesso in comorbidità con i Disturbi di Lettura e di Calcolo. Anche l’ICD-10 (World Health Organization, 1996) tende ad assegnare in presenza del sintomo Disgrafia la diagnosi di Disturbo Evolutivo Specifico della Funzione Motoria; non prevede dunque un Disturbo dell’Espressione Scritta a sé stante, ma solo in presenza di altri deficit, come quelli di grammatica o di spelling, assegna diagnosi di Altri Disturbi Evolutivi delle Abilità Scolastiche (errori ortografici, di strutturazione del testo, di punteggiatura e calligrafia deficitaria). Questo tipo di Disgrafia viene definita clinicamente Disgrafia Superficiale. La nosografia europea e quella americana, nonostante alcune differenze, sottolineano entrambe la relazione della Disgrafia con il disturbo del movimento. La letteratura di area europea al riguardo conferma la centralità della natura motoria del problema (Hamstra-Bletz e Blote, 1993). Negli ultimi anni, inoltre, si sta cercando di distinguere sempre di più la Disgrafia dalla Disortografia, per arrivare a effettuare un inquadramento più preciso. Il fatto che una parte della letteratura tenda, anche in tempi recenti, a considerare la Disgrafia come sintomo inscritto nelle più diverse costellazioni sindromiche, e a negarle la definizione di entità nosografica autonoma, ha determinato la conseguenza che il termine «Disgrafia» venga spesso usato per indicare il coinvolgimento di componenti ortografiche associate a componenti di tipo morfologico-qualitativo o a un disturbo motorio, mentre non sempre un bambino disgrafico rientra totalmente nella diagnosi di DCM. In uno studio svolto in Olanda, ad esempio, è stato dimostrato che, su 100 bambini afferiti a una clinica di riabilitazione per problemi di ordine motorio, solo 75 avevano un punteggio a un test motorio (ABC-Movement) inferiore al 15° percentile, criterio clinico di diagnosi del DCM. Il restante 25% mostrava problemi specifici come, ad esempio, una Disgrafia, un’alterazione del tono o problemi isolati di integrazione sensoriale. Al deficit motorio che spesso riscontriamo tra i disgrafici si somma un deficit di processamento visivo. Nei bambini disgrafici, infatti, esistono prove di una minore sensibilità visiva sia nella competenza legata all’individuazione delle forme degli oggetti sia in quella relativa all’identificazione del movimento/posizione degli oggetti. Questa difficoltà potrebbe inficiare le prime fasi di ricontrollo della scrittura, impedendo il passaggio a forme di feed-back e feed-forward più evolute come il ricontrollo cenestesico. Per quanto riguarda la prevalenza di questo disturbo, è stato stimato che il 5-20% dei bambini in età scolare presenta forme di movimento fine non ottimale, compreso il Disturbo di Scrittura; altri studi indicano un range di prevalenza per i problemi di scrittura che va dal 5 al 25% (Smits-Engelsman, Van Galen e Michels, 1995). È dunque evidente che un’alta percentuale di bambini presenta il sintomo Disgrafia; in un conteggio di indici di prevalenza bisognerebbe sommare quella percentuale di bambini compresa nei Disturbi dell’Apprendimento (4-8%) a una parte dei Disturbi di Coordinazione Motoria, 6% (APA, 2000), nella quale è riscontrabile un cattivo controllo della scrittura. Il nostro studio sarà focalizzato sulle componenti esecutivo-motorie e su quelle visuo-percettive, che sono alla base dell’acquisizione del tratto grafico e in modo specifico della scrittura. Non ci occuperemo in questo lavoro di altri disturbi spesso associati alla Disgrafia, come la Dislessia, la Disortografia e la Discalculia. L’elevato numero di segnalazioni che pervengono ai centri specialistici durante il primo ciclo della scuola primaria per una cattiva grafia rende urgente l’esigenza di parametri/misure più obiettivi per un suo più preciso inquadramento nosografico.

IPOTESI DI LAVORO

Al fine di studiare le componenti esecutivo-motorie e percettive che risultano coinvolte nel processo di scrittura, abbiamo selezionato un campione di bambini che presentavano una cattiva grafia, afferiti al Servizio di Neuropsicologia della UOC B di Neuropsichiatria Infantile (Università Sapienza di Roma) per generiche difficoltà scolastiche. La Disgrafia è stata individuata utilizzando l’adattamento italiano (Di Brina e Rossini, 2011) di una Scala di valutazione morfologica della scrittura proposta da Hamstra-Bletz, Bie e den Brinker (1987, p. 6), attenendoci alla definizione di Disgrafia data da questi autori: «un disordine del linguaggio scritto, che concerne le abilità meccaniche della scrittura e si manifesta in bambini di intelligenza almeno nella media e che non hanno disabilità neurologiche, handicap percettivi o motori». L’obiettivo è quello di verificare quali siano gli elementi comuni correlabili al sintomo Disgrafia, quantificare il peso di elementi visuo-percettivi e motori nelle prestazioni di scrittura, delineare i profili clinici a cui imputare una cattiva scrittura e rilevare l’esistenza di eventuali sottogruppi di soggetti disgrafici.

SOGGETTI E METODI

Il campione è composto da un gruppo di 22 bambini, di cui 11 disgrafici (9 maschi e 2 femmine) e 11 cattivi scrittori (7 maschi e 4 femmine), afferiti al Servizio di Neuropsicologia della UOC B di Neuropsichiatria Infan-tile per difficoltà di apprendimento, e da un gruppo di controllo costituito da 15 bambini abili scrittori (7 maschie 8 femmine) selezionati con criterio casuale da due scuole primarie romane (vedi tabella 1). Abbiamo considerato i seguenti criteri d’inclusione:

– presenza di Disgrafia e cattiva scrittura;

– età compresa tra i 7,5 e i 10,10 anni;

– iscrizione alla classe terza o quarta della scuola primaria;

– QIT maggiore di 85, calcolato tramite la somministrazione della Wechsler Intelligence Scale for Children Third Edition/WISC-III (Wechsler, 1991; Orsini e Picone, 2006). Sono stati invece adottati quali criteri d’esclusione:

– presenza di patologie neurologiche maggiori e di disturbi del movimento;

– concomitanza di psicopatologie gravi. Il campione è stato suddiviso in sottogruppi in base al punteggio ottenuto alla Scala BHK (Scala sintetica perla valutazione della scrittura in età evolutiva). Questa griglia di valutazione della qualità della scrittura in corsivo ci permette di valutare il prodotto grafico attraverso alcune delle sue caratteristiche qualitative. Il punteggio finale alla BHK è un indice complessivo di qualità della scrittura ed è costituito dalla somma dei punteggi ottenuti nei 13 parametri. Il punteggio alla prova di copia prevista dalla Scala ha costituito un criterio di inclusione per i tre gruppi; i punteggi totali ottenuti alla Scala sono stati convertiti in deviazioni standard (d.s.) secondo i criteri proposti dalla normativa italiana e sono state ottenute 3 fasce di merito:

  • grafia disgrafica (disgrafici), con punteggi uguali o inferiori a 1,5 d.s. sotto la media per il sesso;
  • cattiva scrittura (ma non ancora disgrafica), da -1,4 a-1 d.s. sotto la media per il sesso;
  • scrittura qualitativamente buona (controlli), con punteggi superiori a 1 d.s. sotto la media per il sesso.

Infine, al campione sono stati somministrati:

– il Movement Assessment Battery for Children/M-ABC(Henderson e Sugden, 1992) per descrivere il grado di compromissione delle funzioni motorie di ciascun bambino;

– il Test di Percezione Visiva e Integrazione Visuo-Motoria/TPV(Hammil, Pearson e Voress, 1993) per l’analisi dei pattern di percezione visiva.

RISULTATI

L’analisi statistica è stata condotta attraverso un’analisi della varianza (Test di Student, in cui rappresenta l’indice di significatività se < 0,05), che ha messo a confronto i dati ottenuti dai tre gruppi studiati (gruppo di disgrafici, di cattivi scrittori e gruppo di controllo) nelle prove che valutano le capacità motorie fini e grossolane, la percezione visiva e visuo-motoria. L’analisi dei dati ha permesso di confrontare le caratteristiche del gruppo dei bambini disgrafici, dei cattivi scrittori e del gruppo di controllo. A una prima analisi qualitativa emerge che, all’interno del gruppo dei disgrafici e dei cattivi scrittori, il numero di soggetti maschi è maggiore rispetto a quello delle femmine, con un rapporto rispettivamente di 3:1 e 1,75:1. Il quoziente intellettivo totale medio alla WISC-III degli 11 bambini disgrafici è pari a 101,54,mentre quello degli 11 cattivi scrittori è pari a 101,63.

Per quanto riguarda lo sviluppo motorio, nel gruppo dei disgrafici si evidenzia che 10 bambini hanno una lateralità ben definita a destra e uno solo a sinistra; nel gruppo dei cattivi scrittori 10 sono destrimani e un solo bambino è mancino, mentre nel gruppo dei controlli sono presenti 14 destrimani e un solo mancino. Inoltre si riscontra che, nella Prova di valutazione delle competenze di motricità grossolana e fine (M-ABC), 7 bambini del gruppo dei disgrafici, 3 del gruppo dei cattivi scrittori e 2 dei controlli hanno ottenuto un punteggio globale pari o inferiore al 15° percentile. Infine, nel Test di percezione visiva e integrazione visuo-motoria (TPV)7 bambini su11 del gruppo dei disgrafici, 5 bambini su 11 del gruppo dei cattivi scrittori e 4 su 15 dei bambini del gruppo di controllo hanno mostrato prestazioni al di sotto del 50°percentile per l’età cronologica.

Dal confronto dei dati che riguardano i punteggi totali alle prove M-ABC e TPV sono emerse:

– una differenza significativa, nella prova M-ABC, tra il gruppo dei bambini disgrafici rispetto al gruppo dei cattivi scrittori (p= 0,008) e rispetto al gruppo di controllo (p= 0,005);

– una discrepanza rilevante nel Test TPV, in particolare nelle prove di Percezione visiva generale ev integrazione visuo-motoria, tra il gruppo dei disgrafici rispetto al gruppo dei cattivi scrittori (PVGp = 0,042 ; IVMp= 0,025) e di controllo (PVGp = 0,002 ;IVMp = 0,019); nella prova di Percezione visiva a motricità ridotta è presente una differenza significativa tra il gruppo dei bambini disgrafici e il gruppo di controllo (PVMRp = 0,001), ma non si evidenziano discrepanze rilevanti tra i soggetti disgrafici e i soggetti che presentano cattiva scrittura;

– nessuna differenza significativa nel confronto tra il gruppo dei cattivi scrittori e il gruppo di controllo.

Dai punteggi ottenuti alle singole prove del M-ABC si rilevano:

– una differenza significativa nelle prove di abilità manuali ed equilibrio dinamico, tra il gruppo dei bambini disgrafici e il gruppo dei cattivi scrittori (AbMp = 0,022;EqDp = 0,035);

– una differenza statisticamente significativa nel confronto tra il gruppo dei disgrafici e il gruppo di controllo riguardante tutte e quattro le prove: abilità manuali(p= 0,035), abilità con la palla (p= 0,013), equilibrio statico (p= 0,003) ed equilibrio dinamico (p= 0,014);

– nessuna differenza significativa nel confronto tra il gruppo dei cattivi scrittori e il gruppo di controllo.

– una sola differenza statisticamente significativa tra il gruppo di controllo e il gruppo dei cattivi scrittori nel subtest costanza della forma (p= 0,020). Infine dal confronto tra il gruppo dei disgrafici e dei cattivi scrittori non sono emerse differenze significative.

Mettendo a confronto i punteggi ottenuti negli otto subtest della Prova di percezione visiva e integrazione visuo-motoria(TPV), si evidenziano:

– discrepanze significative tra il gruppo dei disgrafici e il gruppo di controllo nelle prove di coordinazione occhio-mano (p=0,047), copiatura-riproduzione (p=0,009), figura sfondo(p= 0,003), completamento di figura (p= 0,009) e costanza della forma (p= 0,000).

 CONCLUSIONI

L’elaborazione dei dati ci consente di inferire un profilo neuropsicologico dei bambini disgrafici. Dal confronto tra il gruppo dei disgrafici e il gruppo di controllo emergono delle discrepanze rispetto alle caratteristiche esecutivo-motorie e visuo-percettive. Ciò dimostra come la Scala sia in grado di differenziare il gruppo clinico dai controlli. Nel confronto tra il gruppo dei bambini disgrafici e il gruppo dei bambini che presentano cattiva scrittura, le differenze maggiori si evidenziano nella prova di motricità grossolana e fine (M-ABC) e sono relative alle abilità manuali e all’equilibrio dinamico. Ciò conferma l’impressione che i disgrafici abbiano difficoltà prevalenti in compiti che interessano la motricità fine, l’assetto posturale e la capacità di modificare quest’ultimo in risposta a un compito dinamico prefissato. I bambini disgrafici mostrano maggiori difficoltà in compiti di tipo posturo-cinetico e in compiti che necessitano di un’integrazione sensoriale che permetta variazioni dell’assetto posturale. Dal momento che la caduta al M-ABC è globale e non riguarda un item in particolare, non sembra possibile distinguere sottogruppi di disgrafici sotto il profilo motorio. Discrepanze rilevanti al test TPV si possono notare tra disgrafici e cattivi scrittori nelle prove di integrazione visuo-motoria, mentre nelle prove di percezione visiva a motricità ridotta la differenza tra i due gruppi non risulta significativa. L’integrazione visuo-motoria è un’importante variabile della scrittura, che può essere definita come l’abilità a coordinare le informazioni visive con una risposta motoria tale da permettere al bambino di riprodurre le lettere e i numeri; da questo possiamo evincere che i disgrafici ricadono in questo dominio in maggior misura rispetto ai cattivi scrittori. I due gruppi, composti entrambi dagli scrittori «poveri» (disgrafici e cattivi scrittori), mostrano prestazioni simili, invece, nella percezione visiva a motricità ridotta. Ciò sembra suggerire che i cattivi scrittori si avvicinano ai disgrafici proprio nelle prestazioni del TPV a motricità ridotta. Diversi studi hanno indagato come l’integrazione visuo-motoria possa essere uno dei più significativi predittori della performance scrittoria, con forti relazioni documentate tra l’integrazione visuo-motoria e la leggibilità della scrittura. Poco è stato detto, invece, sulle difficoltà visuo-percettive pure di un subtest del TPV probabilmente importante come la costanza della forma(subtest nel quale, in questo studio, i cattivi scrittori si differenziano significativamente dai controlli). Nel confronto tra disgrafici e controlli l’importanza della componente visuo-percettiva è evidente; anche qui la differenza tra i due gruppi nelle prove relative a percezione visiva a motricità ridotta è significativa e sembra essere l’indicatore più puro di un problema nell’ambito della percezione visiva. Ciò fa pensare a una difficoltà nella costanza delle rappresentazioni interne delle forme, in particolare delle lettere da utilizzare: è come se la con-figurazione gestaltica non si fosse consolidata e restasse fluttuante. L’evidente significatività nelle prove che riguardano le componenti visuo-percettive e, in particolare, in quelle prove del TPV nelle quali non è richiesta la componente motoria ci fa pensare che la fase di discriminazione e categorizzazione visiva svolga un ruolo decisivo nella definizione del profilo neuropsicologico di chi scrive male, oltre alle componenti meramente esecutivo-motorie. Oppure che il deficit percettivo, laddove le componenti motori e non siano primariamente compromesse, determini scarse prestazioni anche motorie, rendendo difficile la manifestazione di quella sperimentazione/automatizzazione degli schemi necessari a interiorizzare una determinata forma grafemica per uno specifico fonema. Questa difficoltà nell’analisi visiva delle informazioni sembra legata a una scarsa abilità in compiti di elaborazione visuo-spaziale, più che di tipo visuo-concettuale, e ulteriori studi dovranno essere dedicati a un suo approfondimento. Le caratteristiche del profilo presentato dai bambini disgrafici possono aiutarci nell’elaborazione del piano di intervento riabilitativo. Ci sembra, infatti, che le difficoltà rilevate nelle competenze esecutivo-motorie e visuo-percettive abbiano un peso rilevante nella riuscita della scrittura. Per questo motivo riteniamo che sia riduttivo considerare, in una fase di recupero, esclusivamente gli aspetti grafici e grafo-motori e che l’intervento dovrebbe essere finalizzato anche al rinforzo degli aspetti visuo-spaziali e visuo-percettivi.

ABSTRACT

Although poor handwriting is an inclusion criterionfor DCD and Specific Learning Disabilities, Dysgraphia by itself does not permit a diagnosis of developmental delay, nor does it include a case into aspecific diagnostic group. A cohort of 22 childrenin grade 3 or 4 of Italian primary schools, referred to our Department by their parents and teachers because of some writing or learning difficulty, has been analyzed in this study. The randomized control group consists of 15 proficient writers selected from two primary schools in Rome. The diagnosis of Specific Learning Disability (SLD) and the copresence of handwriting problems were used as inclusion criteria. This cohort has been divided in two groups, light poor writers (LPW) and severe poor writers (SPW), on the basis of the handwriting performance, as assessed through the total score in the concise assessment method for children handwriting (BHK). The three groups were investigated using the Movement Assessment Battery for Children (M-ABCtest) and the Developmental Test of Visual Perception (DTVP-2). Results suggest that the two groupsof poor writers, both diagnosed as SLD, are quite different from a neuropsychological point of view. Taking into account that the number of individual sunder study is limited, one can infer, however, that perceptual abilities are influent in the hand writing quality and can contribute to the motor control mechanisms.

 

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Giada Zanetti - TNPEE, laureata in Lingue e culture del Mediterraneo e del Medio Oriente, Treviso

Nel corso della storia dell’uomo, da sempre i popoli si muovono e si mescolano nel mondo: queste migrazioni portano inevitabilmente a cambiamenti che coinvolgono ogni livello della società, che quindi diventa sempre più multietnica e multiculturale. In ambito medico è a partire dagli anni Sessanta che ci si interessa di antropologia. Per quanto riguarda il nostro campo di intervento, negli ultimi anni sono sempre di più gli articoli, gli studi e i progetti che si interrogano su come la cultura possa influire sulla terapia neuropsicomotoria.

La neuropsicomotricità interculturale non si propone come una disciplina a parte, ma nasce dalla necessità di una maggiore conoscenza e consapevolezza del ruolo della cultura all’interno del contesto terapeutico di tipo neuropsicomotorio. Infatti, nonostante sia evidente l’impossibilità di conoscere ogni cultura, è tuttavia importante che ciascun terapista vada a indagare le differenze che esistono tra la propria e quella del bambino che lui o lei ha in carico.

Per restringere il campo d’interesse, ci siamo proposti di approfondire alcuni aspetti della cultura arabo-musulmana. Oltre che per motivi di formazione personale dell’autrice, si è scelto di approfondire questo tema perché consapevoli della presenza nelle stanze di neuropsicomotricità di molti bambini provenienti dal Mondo Arabo, che risulta poco conosciuto, e per questo occasione di pregiudizi.

Quando parliamo di Mondo Arabo e della sua cultura, consideriamo Paesi molto diversi l’uno dall’altro: esistono infatti Stati molto ricchi grazie alla presenza di grandi giacimenti petroliferi, e Paesi estremamente poveri, come la Mauritania, il Sudan e lo Yemen. Tuttavia la maggioranza degli Stati Arabi si colloca a un livello economico intermedio, è questo il caso di tutti i Paesi del Nord Africa, ma anche del Libano e della Giordania: quasi la totalità dei migranti di origine araba che attualmente vivono in Italia proviene proprio da questi Paesi. Secondo i dati ISTAT aggiornati al 1° gennaio 2017, su cinque milioni di persone residenti in Italia con cittadinanza straniera, circa 700.000 di queste provengono da un Paese Arabo. Nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di persone provenienti dal Maghreb e dall’Egitto, in particolare la cittadinanza più rappresentata è quella marocchina.

L’intento della ricerca è stato innanzitutto quello di comprendere l’ampiezza e le caratteristiche del fenomeno, già studiato nella regione Veneto, ossia quanti fossero i bambini di origine araba che accedono alle stanze di neuropsicomotricità e quali le difficoltà e le differenze riscontrate dai TNPEE nel relazionarsi con questi bambini e con le loro famiglie. Si è pertanto scelto di analizzare il problema su due fronti: da un lato approfondendo le concezioni d’infanzia e di disabilità nella cultura araba, e dall’altro intervistando i TNPEE riguardo alle problematiche riscontrate. La parte di rilevazione qualitativa relativa alla casistica è rimasta limitata a due casi, in questa fase dello studio. Pertanto i dati a essa riferiti si sono utilizzati a sostegno di quelli emersi attraverso il questionario distribuito agli operatori. Risultano auspicabili la continuazione e l’estensione a una popolazione più ampia.

 

CORPO E INFANZIA NEL MONDO ARABO

La concezione dell’infanzia e del corpo cambiano in base alla cultura, e tutto ciò influenza il modo di agire del bambino, condizionandone lo sviluppo.

L’antropologia ha messo bene in evidenza come il corpo non sia soltanto un’entità biologica e materiale, ma sia anche il prodotto di processi sociali, storici e culturali. Non si tratta solo di comprendere come le persone e le culture pensano i propri corpi, ma anche e soprattutto come li abitano. Saper leggere il movimento e la relazione di ogni corpo con l’ambiente in cui vive ci permette di comprendere la storia individuale e collettiva di cui esso è veicolo.

Di seguito vengono presentati alcuni esempi che riguardano la consanguineità, i concetti di corpo, di linguaggio verbale, di infanzia e di accudimento.

Sul tema della consanguineità nel Mondo Arabo sono stati fatti diversi studi, che rilevano tassi che vanno dal 20% all’80%. Generalmente i matrimoni avvengono tra cugini per via paterna. Risulta difficile indicare quanto questo fenomeno possa influire sul numero di persone disabili presenti in questi Paesi, ma inevitabilmente la consanguineità aumenta la probabilità del verificarsi di malattie di tipo genetico, soprattutto se recessive.

Nel Mondo Arabo il corpo femminile, e in misura minore anche quello maschile, viene spesso coperto, nascosto: così il corpo, inteso anche come immagine di sé, perde d’importanza. Ne consegue che, in questi Paesi, adulti e bambini non hanno molta cura del corpo in quanto tale, anche perché tradizionalmente la religione musulmana lo considera corruttibile, un tabù. Non solo il corpo di per sé, ma soprattutto il modo in cui lo si vive e lo si abita è portatore di informazioni culturali. Come afferma Rizzolati (Cristaldi, 2016) i neuroni specchio si attivano solo quando c’è una corrispondenza tra ciò che stiamo osservando e ciò che sappiamo fare, di conseguenza non si attivano quando vediamo un’azione a cui non sappiamo attribuire un significato. Ovviamente lo stesso vale per il linguaggio verbale e non verbale: per esempio quando una persona compie un gesto, questo stesso gesto può non avere alcun significato per il partner, o può avere un significato diverso. Un semplice esempio è il gesto che in alcuni Paesi latini può essere interpretato come «Cosa vuoi?» o «Ma cosa stai dicendo?», in più Paesi Arabi lo stesso gesto assume il valore di «Aspetta!».

Anche il linguaggio verbale codificato è parte dell’identità culturale: esso è infatti lo strumento che ha a disposizione un popolo per costruire la propria rappresentazione del mondo. Molti studi sottolineano come sia auspicabile che ogni bambino abbia la possibilità di continuare a parlare la sua lingua madre, poiché essa porta con sé tutta una serie di valori emotivi e affettivi insostituibili. Inoltre il bilinguismo favorisce la costruzione di un buon legame con i genitori e uno sviluppo precoce delle funzioni esecutive (Rivera et al., 2008). Nonostante ciò, quando il bambino presenta delle serie difficoltà in entrambe le lingue può risultare difficile promuovere il bilinguismo, che però mantiene, alla luce di quanto esposto, una maggiore significatività.

È a partire dal Ventesimo secolo, con l’affermazione dell’antropologia come disciplina accademica, che si comincia a interessarsi dell’infanzia da un punto di vista trans-culturale. L’antropologia dell’educazione, attraverso osservazioni comparate sulla crescita dei bambini, afferma che non esiste una «via normale» rispetto allo sviluppo. Lo studio dell’ambiente in cui il bambino cresce è necessario per l’approfondimento a livello scientifico della maturazione del soggetto.

Se la prima acquisizione linguistica avviene tra i 18 e i 36 mesi, la capacità comunicativa tipica di una cultura avviene ancora prima di questo momento (LeVine e New, 2009), da qui l’importanza dello studio dell’ambiente culturale di crescita per la comprensione del bambino, anche in termini di concezione dell’infanzia e di accudimento.

Secondo la concezione araba tradizionale, l’infanzia è un’epoca priva di specificità proprie, poiché rappresenta un periodo d’attesa dell’età adulta. Esistono vari riti legati alla nascita del neonato e norme che ne regolano l’accudimento. Per esempio nel Corano si fa riferimento al fatto che è buona norma allattare i bambini fino ai due anni d’età, allo stesso tempo in vari Paesi Arabi si consiglia di svezzare molto presto) i bambini: le madri quindi iniziano a svezzare il bambino continuando a dargli per molto tempo anche latte materno.

Non di rado i bambini provenienti da queste zone dormono nella stessa stanza dei genitori. Si segnala inoltre come le madri arabe si dedichino completamente al proprio bambino, rispondendo a ogni sua richiesta, cercando di evitarne la frustrazione e mostrandosi particolarmente presenti e disponibili anche nel contatto corporeo. A tal proposito uno studio condotto in Germania evidenzia come solo il 6% delle madri immigrate marocchine scelga di lasciar piangere il proprio figlio contro il 45% delle madri tedesche (Abdulrazzaq, Al Kendi e Nagelkerke, 2009).

Seppur sia difficile da quantificare, tutto questo influisce inevitabilmente sullo sviluppo della relazione mamma-bambino. Per quanto riguarda le pratiche di accudimento, si segnala come le madri immigrate riescano, se positivamente supportate, a trovare un equilibrio tra il seguire e trasmettere i valori del Paese d’origine e l’aprirsi nei confronti di nuovi valori e di nuovi stili di vita. Come scrive Ranchetti (2015), riprendendo le teorie di La Framboise, Coleman e Gerton, l’esito dell’adattamento alla cultura ospitante dovrebbe consistere nell’alternanza, ossia nella capacità dell’individuo di fare riferimento a entrambe le culture, utilizzandole alternativamente in base alle situazioni, senza che ciò comprometta l’identità dell’individuo, ma permettendo che questo «meticciamento» sia fonte di arricchimento per il soggetto stesso, in primo luogo per l’adulto genitore immigrato e di conseguenza per il bambino.

Ecco che allora sarà compito dell’équipe e del terapista cercare di affiancare le famiglie in questa esperienza di costruzione di nuovi sensi e di nuovi sistemi simbolici, impegnandosi non tanto a comprendere, ma piuttosto a valorizzare l’alternanza delle culture, come aspetto caratteristico dell’esperienza migratoria. L’operatore deve rendersi consapevole e supportare il lavoro di negoziazione tra significati culturali diversi che un individuo migrante fa continuamente e faticosamente per poter costruire il proprio esistere e vivere in un Paese ospitante. In particolare è opportuno sostenere le madri rispetto alle difficoltà che esse incontrano frequentemente, faticando a uscire dall’isolamento cui la migrazione le ha portate: queste donne, seppur legate alle loro pratiche tradizionali, si sentono allo stesso tempo in dovere di rispettare le indicazioni del personale sanitario e le usanze del Paese in cui ora si trovano, cercando così di mediare tra due diversi stili di accudimento, che talvolta rischiano di essere in conflitto tra loro. Per uscire da questa impasse, le madri dovranno essere supportate nella creazione di uno spazio terzo di generazione di senso, un luogo del pensiero e dell’azione dove l’incontro tra pratiche educative e culturali diverse genera modelli funzionali e funzionanti per la famiglia e per la società ospitante.

 

LA DISABILITÀ NEL MONDO ARABO

Diventa interessante analizzare il concetto di disabilità, da un lato secondo la tradizione popolare araba, dall’altro secondo la visione del Corano; successivamente si sposterà l’attenzione sulle condizioni di vita del bambino disabile nel Mondo Arabo.

Nella tradizione popolare, la disabilità è dovuta alla presenza di un jinn, che occupa la mente della persona disabile. Con la parola jinn, che letteralmente significa genio, si indica un essere capace di impossessarsi della mente di una persona, causandone la disabilità psichica; secondo le pratiche tradizionali esistono gli sheikh, letteralmente marabutti, ossia persone capaci di allontanare il jinn dalla mente del disabile.

Tobie Nathan, uno dei maestri dell’etnopsichiatria, sostiene che le teorie culturali, come quella del jinn, non hanno tanto la pretesa di rilevare la causa di una malattia, ma piuttosto hanno lo scopo di definire come procedere nella cura (Nathan, 1996). Pertanto, conoscere la teoria della cultura del paziente aiuta il terapista a comprendere il senso del comportamento patologico secondo quella determinata cultura, aumentando così l’efficacia terapeutica.

Nel Corano la disabilità è citata raramente ma, al contrario di quanto avviene nella tradizione popolare, essa è considerata un segno divino. Anche per questa ragione è dovere della famiglia prendersi cura del disabile.

Nel Mondo Arabo, i bambini con disabilità spesso restano in casa per diversi motivi:

  • maggior numero di persone che possono prendersi cura del minore, perché esiste un modello familiare di tipo allargato;
  • ragioni economiche;
  • maggiore tolleranza rispetto ai comportamenti dei bambini: è anche per questo motivo che talvolta si riscontra una maggiore difficoltà nel riconoscere e accettare la disabilità del figlio, soprattutto se la disabilità è di tipo psichico;
  • minore conoscenza della disabilità: uno studio di Belahcen et al. (2014) evidenzia come spesso i genitori vengano a conoscenza dell’esistenza di una determinata patologia solo al momento della diagnosi, anche per quel che riguarda patologie comuni, come la Sindrome di Down;
  • pochi programmi di prevenzione, non ben distribuiti in tutti i Paesi, e nemmeno all’interno di un singolo Paese;
  • spesso i bambini con disabilità vengono esclusi dall’accesso scolastico, anche se in alcuni stati, come in Marocco, si stanno facendo delle riforme in favore di una maggiore integrazione.

In questi Paesi sono però presenti diverse associazioni private a sostegno dei bambini disabili, generalmente si tratta di realtà fondate e promosse proprio dai genitori stessi. È dunque possibile affermare che esiste un divario tra i servizi riabilitativi forniti da questi Stati e le esigenze dei genitori, che sono alla ricerca di una migliore assistenza per i loro figli. Infine, alcune famiglie scelgono di emigrare per garantire ai loro bambini un servizio riabilitativo migliore.

 

DATI E RILEVAZIONI DALLE STANZE DI NEUROPSICOMOTRICITÀ

Per comprendere l’ampiezza del fenomeno studiato, ovvero quanti minori arabi siano seguiti dai TNPEE e le difficoltà che i terapisti riscontrano nel relazionarsi con questi bambini e con le loro famiglie, abbiamo cercato di conoscere l’opinione dei professionisti. Pertanto si è scelto di inviare dei questionari online ai TNPEE del Veneto.

Su 57 questionari inviati, hanno risposto 33 terapisti (58% degli intervistati). Le risposte sono rimaste anonime. Con una sola eccezione, tutti i terapisti hanno dichiarato di aver seguito in passato uno o più bambini provenienti dal Mondo Arabo. In base ai dati raccolti, la media di bambini di cultura arabo-musulmana che attualmente ha in carico ogni terapista è di 1,6 bambini, e nella maggior parte dei casi essi provengono dal Marocco. Come esplicitato, la parte relativa ai due casi considerati ha messo in evidenza elementi/contenuti che sono stati inseriti nelle considerazioni emerse dai questionari degli operatori. Di seguito le prime evidenze sul materiale raccolto.

Difficoltà nella relazione con il bambino

Il 55% degli intervistati dichiara la presenza di difficoltà maggiori o diverse nel relazionarsi con il bambino arabo, rispetto al bambino non arabo. Le criticità riscontrate dai TNPEE riguardano in modo particolare la presenza di un quadro patologico mediamente più complesso. Questo fatto è in linea con quanto detto prima, rispetto al diverso concetto di disabilità. È possibile ipotizzare che mediamente i genitori di bambini arabi sentano la necessità di far seguire i loro figli in terapia neuropsicomotoria soprattutto in presenza di patologie gravi, e non di fronte a problematiche lievi.

Accanto a ciò le nostre osservazioni relative ai due casi seguiti ci dicono come l’influenza della cultura, nella relazione con il bambino in terapia, sia tanto maggiore quanto è minore la disabilità. In particolare il soggetto con Disturbo della condotta e Ritardo mentale lieve ha più volte proposto in seduta giochi simbolici e di ruolo con forte contenuto culturale; in questo caso sarebbe importante la valorizzazione di questi elementi per permettere l’elaborazione identitaria e la creazione di un’immagine positiva di sé.

È opportuno considerare, però, che anche i contenuti culturali dei giochi simbolici sono soggetti a una costante ibridazione grazie ai percorsi educativi all’interno della scuola, ad esempio. In sostanza è importante avere ben presente che l’identità del soggetto non è da vedere come un contenitore fisso e confinato, in particolar modo quando si lavora con bambini che crescono in un luogo terzo, di intersezione tra la cultura educativa famigliare e quella scolastica. Se non valutassimo costantemente questo fattore, rischieremmo di ricadere continuamente in facili stereotipi etichettati culturalmente. Altri TNPEE sottolineano come le difficoltà nell’uso della lingua italiana possano influire negativamente sulla buona riuscita della terapia; in effetti, possiamo dire che una lingua non sia esattamente traducibile in un’altra, vi è sempre uno scarto di comprensione del fatto se lo si racconta in due lingue differenti.

Infine alcuni terapisti segnalano la presenza di difficoltà relative al diverso tipo di educazione che ricevono i maschi dalle femmine, o al diverso ruolo che i bambini arabi riconoscono alla figura maschile o femminile. In questo senso sarebbe auspicabile un approfondimento sulla valenza sociale dell’identità di genere in culture altre, sempre con un approccio che sospenda ogni giudizio.

Difficoltà nella relazione con la famiglia

Per quanto riguarda la relazione con i genitori, l’85% dei terapisti dichiara la presenza di difficoltà diverse o maggiori. Ben 24 TNPEE dichiarano come una scarsa o nulla conoscenza della lingua italiana da parte dei genitori influisca negativamente nella costruzione di una buona alleanza terapeutica. Molti terapisti sottolineano delle difficoltà a causa del diverso stile educativo: anche questo dato è perfettamente in linea con quanto esposto precedentemente riguardo alla differente concezione dell’infanzia che esiste nelle due culture.

I TNPEE evidenziano inoltre come particolari difficoltà logistiche possano influire negativamente sulla buona riuscita della terapia: problemi negli spostamenti, lunghe assenze durante il periodo estivo e dimenticanza degli appuntamenti. Infine alcuni terapisti riscontrano una limitata conoscenza della patologia del figlio e una scarsa comprensione della terapia neuropsicomotoria.

Inoltre alla luce degli elementi raccolti attraverso un’intervista semi-strutturata ai genitori dei due bambini seguiti come casi emblematici di riferimento, il primo di 7 anni con Disturbo ipercinetico della condotta e Ritardo mentale lieve, e l’altro di 6 anni con Tetraparesi discinetica e Ritardo mentale grave, a conferma di quanto già esposto, i genitori non conoscevano l’esistenza della patologia del figlio fino al momento della diagnosi; allo stesso tempo essi si sono mostrati fiduciosi nei confronti del personale medico-sanitario italiano.

 

RIFLESSIONI E PROPOSTE

Come premessa alle riflessioni relative all’intervento terapeutico con bambini di cultura arabo/musulmana, è importante pensare al fatto che anche il terapista è portatore di una determinata cultura, che condiziona il suo agire anche all’interno della terapia. La stessa psicomotricità nasce infatti in un preciso contesto socio-culturale.

Una diversa cultura implica necessariamente un altro modo di vivere il corpo e la relazione, pertanto anche l’approccio neuropsicomotorio non può essere considerato universalmente applicabile senza un’approfondita e costante problematizzazione degli approcci.

Il concetto di universalità psichica ideato da Georges Devereux e ripreso da Marie Rose Moro sottolinea come «Tutte le culture hanno uguale dignità, perché quello che noi definiamo credenze non sono altro che le rappresentazioni che altri hanno della realtà e hanno lo stesso valore delle nostre rappresentazioni scientifiche» (Moro, 2004). Se si considera che ogni cultura ha il medesimo statuto, è facile comprendere come il terapista debba apprendere a decentrarsi per poter accogliere la cultura dell’altro, ossia debba imparare a spostare il proprio centro da dentro a fuori di sé, per avvicinarsi all’altro. In tal senso sarebbe auspicabile che il percorso formativo del TNPEE prevedesse degli approfondimenti in ottica interculturale, per aumentare la capacità di decentramento, sperimentando ciò che differenzia, nel proprio ambito di intervento, la propria cultura di appartenenza dalle altre.

Attraverso un percorso di questo tipo ci si renderebbe quantomeno consapevoli che spesso si danno letture dei comportamenti dei bambini secondo proprie categorie culturali, non universalmente applicabili. Si tratta quindi di comprendere il senso del concetto di etnocentrismo culturale per poterlo arginare.

Da quanto esposto è importante che il terapista consideri gli aspetti culturali in ogni fase della presa in carico del bambino. A partire dalla raccolta dei dati anamnestici, occorre filtrare le informazioni ricevute attraverso la cultura di appartenenza del bambino, considerando, come già riportato, per esempio che nel Mondo Arabo l’allattamento dura normalmente fino ai due anni di età o che i bambini dormono regolarmente con i genitori. Anche in fase di osservazione e valutazione, nell’analisi delle modalità corporee di quel particolare soggetto, emergeranno delle padronanze che si sono evolute in modo differenziato rispetto all’età, se paragonate a quelle comuni in altre culture. Il terapista dovrà essere consapevole di ciò anche nella sua azione inserendo nel progetto terapeutico le sue considerazioni proprio a partire dagli elementi di differenza.

Anche il setting può essere modificato, ad esempio con l’utilizzo di oggetti comuni alla cultura di appartenenza del bambino (strumenti musicali, stoffe, oggetti della vita quotidiana ecc.). Possono essere proposte delle attività di stimolazione sensoriale che prevedano l’uso di oli o profumi che abbiano un valore culturale e quindi affettivo.

L’operatore deve anche essere consapevole di come il suo modo di essere possa differenziarsi dai modelli genitoriali e culturali. Molto banalmente una terapista che veste abiti attillati si discosta dall’immagine di madre del bambino, che porta il velo e abiti ampi. Come è stato ribadito più volte, questo non significa che l’operatore debba adeguarsi alla cultura araba, ma che deve essere il più possibile consapevole dei messaggi culturali che invia al bambino e alla sua famiglia.

Come è emerso dai questionari è molto importante curare il rapporto con i genitori, mostrandosi disponibili ad ascoltare le loro difficoltà e a spiegare il senso della terapia. Solo così sarà possibile creare una buona alleanza terapeutica, indispensabile per la riuscita della stessa presa in carico. Non di rado è auspicabile la collaborazione con un mediatore culturale, anche nel caso in cui i genitori dei bambini sappiano parlare l’italiano: infatti alcuni vissuti possono essere espressi dal migrante solo nella sua lingua madre. È necessario inoltre rendersi consapevoli che una traduzione, in un colloquio con la famiglia, non sempre è abbastanza. Forse è necessario, più che in ogni altro caso, attivare il linguaggio non verbale per costruire una primaria alleanza da far crescere nel tempo.

Il tema della lingua condivisa per comunicare fra terapista-bambino-genitore rimane al centro del processo di cura. La neuropsicomotricità si rivela un approccio privilegiato in tal senso proprio per la pregnanza della comunicazione non verbale nella sua metodologia, unita all’importanza degli elementi corporei comunicativi primitivi, come il dialogo tonico, che non prevedono l’utilizzo semantico, ma permettono la costruzione dello scambio emotivo intersoggettivo.

Concludendo, è auspicabile che la presente ricerca possa essere approfondita e ampliata, soprattutto andando ad aumentare quantitativamente la casistica clinica, così da promuovere un’attitudine sempre più interculturale della terapia neuropsicomotoria.

 

BIBLIOGRAFIA

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  • Le Vine R. e New R. (2009) Antropologia e infanzia. Sviluppo, cura, educazione: studi classici e contemporanei, Milano, Raffaello Cortina.
  • Moro M.R. (2004), Seminario introduttivo alla clinica transculturale, Bobigny, Association Internationale d’EthnoPsychanalyse.
  • Nathan T. (1996), Principi di etnopsicoanalisi, Torino, Bollati Boringhieri. Ranchetti G. (2015), Il percorso identitario degli adolescenti di origine straniera, Milano, FrancoAngeli.
  • Rivera M.M., Arentoft A., Kubo Germano K., D’Aquila E., Scheiner D., Pizzirusso M., Sandoval T.C. e Gollan T.H. (2008), Neuropsychological, Cognitive, and Theoretical Considerations for Evaluation of Bilingual Individuals, «Neuropsychology Review», vol. 18, n. 3, pp. 255-268.

cura-occhi-ovunque

OBIETTIVI, AZIONI E SETTING IN ETA' PRECOCE 0-3

Livia Laureti, Laura Lonetti

TNPEE, Centro integrato per l'educazione e la riabilitazione visiva "C.Monti", AOU Careggi-Firenze

TNPEE, NPM Bambini in Movimento Soc.Coop.Soc., Scandicci (FI)

 

SOMMARIO

L’articolo descrive la specificità dell’intervento neuropsicomotorio nei disordini della funzione visiva in età 0-3 e propone un modello operativo di training per l’abilitazione visiva precoce attraverso la presentazione di tre casi clinici dove vengono descritti obiettivi, attività e setting pensati per il bambino con disordine visivo e per i suoi caregiver.

 

INTRODUZIONE

La specificità dell’intervento abilitativo visivo si colloca all’interno dell’approccio tipico neuropsicomotorio in quanto sostiene le funzioni emergenti che si trasformano nel tempo, attraverso una visione olistica ed ecologica, dove il rispetto della dimensione affettivo-relazionale del bambino e del suo ambiente di vita costituiscono sempre lo sfondo di ogni azione.

Dopo aver osservato e valutato la funzionalità visiva tramite l’interazione diretta con il bambino, lo scambio attivo di informazioni fornite dai genitori e la documentazione pervenuta, il neuropsicomotricista è in grado di formulare e di condividere con questi ultimi i primi obiettivi del training nel quale la predisposizione del setting, la selezione degli oggetti e la cura dei materiali assumono particolare rilevanza fino a impegnare il TNPEE nella realizzazione di sussidi «personalizzati», pensati appositamente per quel bambino e per i suoi genitori.

La struttura e la specificità del training di abilitazione visiva in età precoce 0-3 anni che presentiamo nascono dall’esperienza del Centro integrato per l’educazione e la riabilitazione visiva dell’AOU Careggi di Firenze 1 , dove il terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva collabora con l’équipe specialistica (costituita da oculista, ortottista e psicologo) nella valutazione e nel monitoraggio della funzionalità e dell’uso adattivo della vista in bambini con importanti disordini della funzione visiva e propone, ove necessario, la conduzione di cicli di abilitazione visiva precoce per i bambini di età compresa tra gli 0 e i 3 anni.

In considerazione delle peculiarità di sviluppo della fascia d’età presa in esame e dell’importanza che la funzione visiva riveste nella costruzione delle competenze evolutive motorie, cognitive, comunicative e relazionali sin dalla nascita, le finalità generali del training di abilitazione visiva in età precoce sono:

  • sostenere e/o migliorare l’esercizio delle competenze visive di base (aggancio, fissazione, inseguimento) e promuoverne l’uso adattivo;
  • sostenere l’emergenza e/o il consolidamento delle competenze di sviluppo in cui è implicata la vista anche attraverso l’investimento e il potenziamento degli altri canali sensoriali;
  • offrire ai caregiver una guida costante e puntuale al trasferimento di modalità interattive efficaci, sia per promuovere maggiormente l’uso della funzione visiva nella comunicazione, sia per favorirne l’integrazione con le altre abilità.

Ogni training prevede generalmente la seguente struttura temporale, suscettibile di variazioni per cadenza, durata e numero degli incontri in relazione ai bisogni specifici del bambino e della sua famiglia:

  • primo colloquio di conoscenza con i genitori del bambino e di presentazione delle finalità generali e delle modalità operative;
  • tre incontri settimanali di un’ora ciascuno di osservazione-valutazione della funzionalità visiva e del profilo psicomotorio del bambino, finalizzati a definire obiettivi specifici per lo sviluppo della funzione visiva e obiettivi generali per la promozione dello sviluppo globale;
  • dieci incontri a cadenza settimanale di circa un’ora ciascuno di abilitazione visiva;
  • un incontro conclusivo con i genitori finalizzato alla restituzione del percorso svolto e alla condivisione di strategie, strumenti e attività utili alla promozione della funzione visiva integrata.

Gli incontri si svolgono nella stanza di terapia neuropsicomotoria dove il TNPEE accoglie il bambino accompagnato da almeno un genitore, che rimane sempre presente come «base sicura» necessaria per far sì che il proprio figlio si affidi gradualmente al terapista. La possibilità di assistere e partecipare agli incontri permette al caregiver di comprendere contestualmente le azioni del TNPEE e di osservare modalità interattive efficaci da trasferire anche nella quotidianità. La modalità con cui il TNPEE si offre, propone e orienta l’attività è quella peculiare dell’intervento neuropsicomotorio, dove la cornice di gioco si crea sintonizzandosi attraverso micro-azioni costituite da variazioni di postura, da regolazioni toniche, dall’accentuazione della mimica, da vocalizzi, ripetizioni, amplificazioni e integrazione di gesti e/o suoni.

Il materiale selezionato o appositamente creato permette al terapista di elicitare e consolidare le competenze visive di base e allo stesso tempo di favorire e sostenere la motivazione del bambino, nel rispetto del suo profilo evolutivo e tenendo presente anche la fascia d’età di riferimento, in cui si assiste a una crescita graduale dell’esplorazione e della sperimentazione autonoma verso l’oggetto d’interesse (Wille, 1998).

Di seguito vengono sintetizzate le caratteristiche fisiche specifiche degli oggetti e dei materiali utili a favorire e a sollecitare un maggiore investimento delle funzioni visive di base, insieme alle modalità generali con cui presentarli al bambino.

 

COMPETENZE VISIVE DI BASE

MATERIALI

Caratteristiche degli oggetti/materiale:

  • possibilità di auto-illuminazione e/o di richiamo sonoro;
  • colori brillanti e contrastanti (bianco/nero, rosso/bianco, blu/giallo);
  • consistenze e caratteristiche tattili diversificate;
  • devono essere leggeri e adatti anche alla prensione manuale dei bambini più piccoli o con difficoltà neuromotorie.

MODALITA' DI PRESENTAZIONE

Presentare l’oggetto centralmente a circa 20-30 cm dal viso del bambino seguendo le diverse direzioni nello spazio (sul piano orizzontale: destra-sinistra; sinistra-destra; sul piano verticale dall’alto verso il basso e dal basso verso l’alto; in diagonale; vicino-lontano); aumentare pian piano la distanza fino a dove il bambino è in grado di mantenere l’inseguimento e la fissazione. Proporre sia materiale luminoso sia materiale ad alto contrasto cromatico per rilevare eventuali differenze nel comportamento visivo del bambino, identificando facilitazioni e barriere.

A conclusione del ciclo di incontri previsti da ogni training il TNPEE consegna ai genitori il seguente materiale:

  • relazione descrittiva del ciclo d’intervento condotto e completa del protocollo sincronico di osservazione-valutazione visiva compilato e presentato in questa rivista nella sezione «Approfondimenti»;
  • scheda SON di Gison, Minghelli e Di Matteo (2007) compilata in ingresso e in uscita;
  • dvd con un filmato di una decina di minuti che raccoglie i passaggi più significativi del training, al fine di esemplificare e condividere materiali e modalità interattive oltre che con i genitori anche con i professionisti in ambito educativo e sanitario che seguono il bambino.

La scelta dei casi è stata guidata dal desiderio di offrire un’esemplificazione il più diversificata possibile delle variabili, collegate all’età, alla diagnosi clinica generale e alla patologia oculare, che determinano la specificità di ogni intervento e che ne possono influenzare l’efficacia.

I cicli di abilitazione visiva descritti sono sempre stati condotti da due TNPEE, la cui presenza contemporanea nella stanza ha consentito di:

  • equilibrare lo spazio di attenzione e ascolto offerto al bambino e ai suoi caregiver;
  • confrontarsi sulle competenze osservate e sulle interazioni avvenute, anche attraverso l’analisi di alcune riprese video, integrando oggettività e soggettività.

 

Caso clinico 1

Il primo caso clinico riguarda S.G. (età: 5 mesi e mezzo). Il bambino presenta coloboma retinico, labiopalato-schisi, difetto del setto interventricolare perimembranoso, ipertensione polmonare, ipertrofia del ventricolo destro.

Sul piano neuropsicomotorio si riscontra un ritardo delle tappe fisiologiche dello sviluppo e basso peso per l’età cronologica.

Dai referti oculistici emergono una severa compromissione della funzionalità visiva e un modesto utilizzo adattivo della vista. Il piccolo S. giunge presso il nostro servizio per una consulenza finalizzata a un approfondimento sulla valutazione della funzionalità visiva e dell’uso adattivo della vista all’età di 5 mesi e mezzo. L’incontro di osservazione si svolge in presenza di entrambi i genitori, molto preoccupati poiché, riferiscono, gli oculisti non hanno dato loro molte speranze.

L’ambiente è inizialmente mantenuto in penombra e successivamente illuminato con luce naturale proveniente da destra. Durante le proposte dirette della TNPEE per sollecitare l’uso della funzionalità visiva, S. rimane prima seduto in braccio al padre; accetta in seguito di stare seduto sul tappeto sostenuto da un sistema posturale semirigido posteriore e di essere preso in braccio dalla TNPEE; manifesta con un pianto immediato di non gradire la posizione supina sul tappeto, ma si lascia consolare facilmente non appena viene preso di nuovo in braccio. Il bambino entra in relazione con facilità con la TNPEE che inizia a interagire con lui frontalmente; nel contatto vis à vis presenta attenzione al volto dell’altro e mantiene il contatto visivo; la mimica facciale è povera e poco variata rispetto all’età; il padre riferisce che inizia ora, a distanza molto ravvicinata, a rispondere ai suoi sorrisi. La TNPEE avvia la presentazione di alcuni oggetti e materiali selezionati tra quelli con maggiore contrasto visivo e luminosi con ambiente oscurato, a una distanza di sguardo compresa tra i 15 e i 30 cm, entro la quale S. mostra una risposta visiva: nel complesso l’aggancio è presente nelle varie posizioni dello spazio a distanza di circa 20 cm ed è più immediato se l’oggetto viene presentato centralmente o nell’emispazio di sinistra; la fissazione è piuttosto stabile e ha una durata adeguata all’età; l’inseguimento lento dell’oggetto lungo l’asse orizzontale è presente su entrambi i lati, ma avviene con maggiore fluidità verso sinistra, sostenuto dal movimento del capo che il bambino ruota in direzione dell’oggetto da seguire; l’inseguimento sull’asse verticale è in fase emergente, il bambino compie infatti alcuni tentativi per guardare l’oggetto che si sposta verso l’alto e abbassa lo sguardo per mantenere il contatto seppure non sistematicamente.

A conclusione dell’osservazione si definiscono gli obiettivi da perseguire in un primo ciclo di abilitazione visiva e le attività correlate volte soprattutto a sostenere le competenze di inseguimento verso destra e sull’asse verticale, l’esercizio della coordinazione occhio-mano e quello della coordinazione bimanuale.

Si individuano inoltre le facilitazioni ambientali (distanza di presentazione degli oggetti non superiore a 20-35 cm e comunque proporzionata alla loro dimensione; illuminazione dell’ambiente e provenienza della fonte luminosa) e quelle per sostenere l’apprendimento e la comunicazione, attraverso la selezione e la modalità di presentazione degli oggetti (uno o massimo due alla volta per un tempo sufficiente affinché il bambino riesca a esaurire il suo interesse); l’arricchimento e la variabilità d’uso degli stessi da parte dell’adulto per sostenere l’imitazione del bambino; la cura nella stabilizzazione posturale per ridurre la fatica che l’investimento del sistema visivo non integro comporta; il rispetto dei segnali di stanchezza attraverso la previsione di pause o l’alternanza d’uso degli oggetti proposti.

Negli incontri successivi si calibrano la qualità e la durata delle interazioni, in base alle risposte del bambino, introducendo gradualmente anche nuovi oggetti per sollecitare un arricchimento degli schemi di azione e delle condotte visive.

Il percorso si conclude alcuni incontri prima del previsto a causa di un intervento chirurgico al cuore già in programma; i genitori hanno tuttavia acquisito modalità interattive adeguate e, nell’ambiente domestico, hanno adottato gli accorgimenti visivi utili.

Ci si accorda per un monitoraggio presso il servizio dopo il periodo di convalescenza e per una successiva osservazione presso l’asilo nido in cui il bambino è stato iscritto, che preveda anche uno spazio di ascolto e scambio con le educatrici finalizzato alla condivisione di facilitazioni, strategie, tipologia di giochi e di attività e loro modalità di presentazione, per sostenere e arricchire lo sviluppo delle funzioni emergenti e di quelle in via di consolidamento.

 

Caso clinico 2

Il secondo caso clinico riguarda G.T. (età: 10 mesi)

La bambina presenta disprassia oculare in un quadro di sviluppo neuropsicomotorio nella norma. I referti oculistici descrivono movimenti del capo che anticipano quelli degli occhi; non c’è una completa assenza delle saccadi 2 che si possono elicitare con una stimolazione di tipo optocinetico.

La piccola G. è afferita al nostro servizio tramite richiesta diretta della madre su indicazione dell’oculista, che ha suggerito di verificare l’eventuale attivazione di un ciclo di abilitazione visiva.

Gli incontri con la bambina si svolgono in presenza della madre che rimane seduta a poca distanza dalla figlia, in un ambiente illuminato con luce naturale proveniente dalla finestra laterale. G. accetta di rimanere sul tappeto insieme alla TNPEE e si dimostra curiosa, attenta e partecipe sin dal primo incontro; esplora l’ambiente circostante con lo sguardo, talvolta guarda la madre per ritrovare conforto o incoraggiamento alle sue azioni o ricercarne un breve incoraggiamento verbale. Sul tappeto G. mantiene la postura seduta in maniera stabile e adeguata per l’età; osserva, afferra e manipola con entrambe le mani gli oggetti presentati; talvolta si sporge anteriormente e raggiunge la postura quadrupedica per avanzare di poco, quando la TNPEE la motiva a raggiungere gli oggetti posti al di fuori del suo raggio d’azione.

Durante l’osservazione la TNPEE propone una serie di oggetti (palline, molle, sonagli, burattini a forma di animali) a una distanza di sguardo iniziale di circa 30 cm; li presenta e li ferma in posizioni differenti nello spazio anteriore e laterale; li sposta lentamente, poi gradualmente in maniera più rapida in orizzontale, in verticale e in entrambe le direzioni; anticipa la presentazione o il cambio di oggetto e ne accompagna l’uso con un commento vocale modulato ed enfatizzato, per sostenere la motivazione e la permanenza della bambina sulle attività proposte. G. afferra gli oggetti con entrambe le mani o con una mano sola a seconda della loro dimensione e della parte di spazio in cui li percepisce; li passa da una mano all’altra, li porta alla bocca, li scuote; è in grado di selezionare e usare un solo oggetto quando ne vengono presentati due per volta; quando è stanca o poco motivata lo dichiara vivacemente opponendosi con il gesto e vocalizzi brevi di lamento.

Dai primi incontri si rilevano:

  • integrità della competenza visiva di aggancio;
  • lieve difficoltà di fissazione, che avviene con rotazione del capo verso il punto di interesse (il movimento della testa anticipa quello degli occhi bloccati lateralmente in direzione opposta);
  • inseguimento visivo verticale lento: fluido e funzionale in entrambe le direzioni;
  • inseguimento orizzontale lento: interrotto e compromesso dai movimenti a scatto del capo evocati dalla bambina in maniera automatica per lanciare una nuova saccade e continuare a seguire l’oggetto.

Le difficoltà di fissazione e inseguimento visivo aumentano proporzionalmente alla distanza a cui viene proposto l’oggetto/attività e sono più evidenti nello spazio ampio del tappeto di un metro e mezzo, dove la bambina è impegnata a mantenere il controllo posturale e motorio, oltre che visivo, per seguire oggetti e azioni della terapista. Per esempio, durante il gioco con la palla che la TNPEE fa rotolare sul tappeto, G. s’impegna a controllare visivamente la palla, ma quando tenta di gattonare per raggiungerla i movimenti a scatto del capo per seguirla aumentano, con conseguente perdita della fissazione e dell’orientamento.

Gli obiettivi specifici stabiliti a breve termine consistono nel migliorare le competenze visive di fissazione e inseguimento sollecitando strategie di compenso come l’ammiccamento, per ridurre il ricorso spontaneo al riflesso vestibolo-oculare attivato con il movimento del capo.

Gli obiettivi generali per la promozione dello sviluppo psicomotorio globale riguardano invece in particolare l’esercizio della coordinazione occhio-mano, di quella bimanuale e l’aumento dei tempi di attesa.

Il setting in cui si sono svolti gli incontri di abilitazione visiva è stato organizzato in due ambienti spazio-temporali: in una prima parte dell’incontro la bambina rimaneva seduta sul passeggino, per garantire una posizione stabile e ridurre i fattori di distrazione, condizioni necessarie per sostenere l’esercizio delle competenze visive di base; la seconda parte dell’incontro si svolgeva sul tappeto, dove la bambina sperimentava i passaggi posturali e le prime modalità di spostamento emergenti all’interno di proposte finalizzate a promuovere il controllo visivo in uno spazio più ampio, e le coordinazioni occhio-mano e bimanuale.

La TNPEE ha realizzato alcuni supporti specifici per esercitare le abilità di fissazione e inseguimento, tra i quali: un pannello rettangolare di dimensioni 20 x 60 cm a strisce bianche/nere con binario sinusoidale su cui far scorrere una pallina di colore brillante e una nave in cartone da imballaggio a strisce bianche/nere, con finestre e oblò distanti tra loro 3 e 5 cm, da cui fare comparire gli oggetti di maggiore interesse per la bambina.

Al termine del ciclo di abilitazione visiva, frequentato con costanza, si sono registrati maggiori disponibilità e attenzione in tutte le attività proposte e un miglioramento delle competenze visive di inseguimento lento orizzontale e di fissazione, con emergenza del compenso di ammiccamento, più frequente durante il mantenimento della postura seduta, nello svolgimento di attività bimanuali e oculo-manuali.

Ci si accorda per un monitoraggio a lungo termine presso il servizio e presso la struttura educativa frequentata dalla bambina, per verificare il mantenimento del miglioramento raggiunto nell’esercizio della funzione visiva, e per rispondere tempestivamente a eventuali bisogni futuri che potrebbero discendere dalla sempre più stretta integrazione della funzione visiva con le altre competenze evolutive motorie e cognitive in via di acquisizione.

 

Caso clinico 3

Il terzo caso clinico riguarda B.R. (età: 20 mesi)

La bambina presenta un importante ritardo psicomotorio e deficit visivo centrale in un quadro di tetraparesi da esiti di trauma cranico encefalico con idrocefalo derivato, avvenuto a un mese dalla nascita, per grave incidente stradale.

La piccola B. giunge presso il nostro servizio all’età di 16 mesi, su indicazione della neuropsichiatra infantile e della fisioterapista del territorio che hanno preso in carico la bambina in seguito al trauma che ha determinato il quadro clinico. La partenza del training abilitativo decorre circa 4 mesi dopo la prima osservazione in seguito al ricovero in un’altra struttura riabilitativa.

Il primo incontro di osservazione si svolge con la bambina prima in braccio al padre, poi seduta sul tappeto con contenimento di un cuscino semirigido a ciambella in ambiente illuminato da luce naturale proveniente da destra. Si osservano: controllo del capo inclinato sulla spalla destra poco stabile; controllo del tronco non ancora acquisito; repertorio di schemi d’azione ridotto per l’età, con possibilità di afferrare, scuotere e portare alla bocca gli oggetti presentati a una distanza di circa 30-35 cm (più oltre si rileva una diminuzione dell’interesse visivo) in particolare con la mano destra, mentre l’arto superiore sinistro è mantenuto flesso al gomito in deviazione ulnare con mano chiusa a pugno.

B. appare serena e disponibile per circa mezz’ora in maniera continuativa, dopo la quale inizia a mostrare cenni di scarso interesse e di stanchezza. Mostra maggiore curiosità per oggetti che suonano e/o si illuminano (lucine a led, palline, palette illuminate, campanelle, maracas, catenelle) e si affida spesso all’udito per direzionare capo e sguardo verso i rumori prodotti dalla TNPEE che le interessano. Alla distanza indicata B. è in grado di agganciare e fissare l’oggetto in posizione centrale e verso sinistra; di inseguire lentamente un oggetto in movimento in maniera instabile, meglio verso sinistra, aiutandosi con il movimento del capo; l’inseguimento sull’asse verticale risulta critico. Nel secondo incontro, avvenuto dopo quattro mesi, B. mostra un incremento della qualità attentiva e dell’interesse verso l’azione della TNPEE con oggetti posti nello spazio peri-personale. L’aggancio resta possibile in posizione centrale e nell’emispazio sinistro, mentre è discontinuo e instabile in quello destro; la fissazione è presente e stabile

per oggetti di dimensioni medio-grandi, più prolungata a sinistra; ci sono evidenti difficoltà di integrazione visuo-motoria; l’inseguimento verticale continua a essere difficilmente evocabile. La bambina presta attenzione alle attività proposte per un tempo più sostenuto, partecipa utilizzando il canale visivo, uditivo, tattile e mostra un repertorio di schemi d’azione poco più ampio (afferrare, scuotere, battere, accarezzare, strofinare al viso) che esercita utilizzando per tempi maggiori e prevalentemente con la mano destra.

Gli obiettivi a breve termine individuati e le attività correlate consistono in:

  • esercitare l’aggancio e l’inseguimento orizzontale verso destra, con aumento progressivo della velocità di spostamento dell’oggetto;
  • promuovere l’inseguimento verticale;
  • favorire il consolidamento della coordinazione occhio-mano e dell’integrazione visuo-motoria (staccare e attaccare piccoli oggetti da/su un pannello con velcro, sfilare oggetti da supporti, estrarre/inserire oggetti variando la posizione spaziale del contenitore);
  • sostenere la coordinazione bimanuale, soprattutto il coinvolgimento dell’arto superiore sinistro attraverso attività di cooperazione delle mani (trattenere tra le mani una palla leggera di medie dimensioni; tirare una molla; aprire una scatolina).

B. partecipa inizialmente seduta con sostegno del cuscino a ciambella oppure sul passeggino, successivamente su una seggiolina acquistata dai genitori, con un tavolino ad altezza adeguata. La TNPEE seleziona per B. oggetti idonei dai colori vivaci e contrastanti, di materiale differente per consistenza e di peso leggero, così da guidarla prima nella fissazione e nell’inseguimento dell’oggetto proposto, poi nella prensione e nella successiva manipolazione. Gli oggetti sono presentati sempre uno alla volta e per un tempo sufficiente alla bambina per organizzare una risposta visuo-motoria efficace. La terapista anticipa

verbalmente le attività o gli oggetti che verranno proposti; durante la conduzione delle azioni di manipolazione e bimanuali utilizza anche una guida gestuale e fisica per fornire un sostegno prossimale agli arti superiori, in particolare a quello sinistro più compromesso. Durante gli incontri la TNPEE orienta l’attenzione dei genitori presenti in stanza sulla tipologia di attività proposte e sulle modalità con cui vengono presentate.

A conclusione del training di abilitazione visiva la TNPEE, in accordo con i professionisti dei servizi territoriali, condivide con i genitori l’importanza di proseguire un intervento neuropsicomotorio a sostegno dello sviluppo globale della bambina. I genitori si rivolgono a un centro di terapia neuropsicomotoria vicino alla loro abitazione, i cui operatori, in continuità con l’intervento di abilitazione visiva appena concluso, inseriscono l’attività di consolidamento delle abilità visive di base in un progetto terapeutico più ampio volto al sostegno delle competenze posturo-motorie, cognitive e relazionali della bambina in lenta e graduale evoluzione. Le neuropsicomotriciste dei due servizi stabiliscono un confronto periodico, mantenendo un costante raccordo con la neuropsichiatra e la fisioterapista. Vengono effettuate alcune osservazioni partecipate presso l’asilo nido, in cui nel frattempo la bambina è stata inserita, allo scopo di favorire l’integrazione tra la dimensione educativa e quella riabilitativa: competenze emergenti, facilitazioni, strategie individuate nella terapia neuropsicomotoria sono condivise con i genitori e con le educatrici. Grazie a questa modalità operativa integrante, l’équipe dei professionisti riesce ad accompagnare e sostenere i genitori nel faticoso percorso di riconoscimento dei limiti e delle potenzialità della bambina, intessendo nuove maglie di collegamento ogni qualvolta essi si rivolgono ad altri servizi o attivano ulteriori operatori, spinti dall’urgenza di fare di più e dal bisogno di un «recupero riparatorio» che fronteggi il trauma subito, lasciando loro il tempo necessario per la trasformazione di quei sentimenti di rabbia, dolore e colpa che, sotto pelle, affiorano.

 

CONCLUSIONI

Il training di abilitazione visiva presentato si integra nella pratica neuropsicomotoria che si occupa in modo specifico dei disturbi e delle atipie del neurosviluppo in età evolutiva. L’intervento abilitativo nella fascia d’età 0-3 affronta precocemente i rischi di sviluppo che il disturbo sensoriale visivo congenito comporta; consente inoltre di riconoscere le competenze emergenti, di promuovere l’uso adattivo della funzione visiva e la sua migliore integrazione con le altre funzioni percettive, motorie, cognitive e relazionali. All’interno di una visione olistica ed ecologica, che vede come protagonisti il bambino e la sua famiglia, il training risulta essere un momento importante dove il neuropsicomotricista accompagna i genitori nel riconoscimento delle caratteristiche e dei bisogni del proprio figlio, anche attraverso indicazioni concrete sulle modalità interattive e sulla tipologia di giochi e di attività da proporre per promuovere e sostenerne la crescita.

Il training è inoltre un’occasione per monitorare lo sviluppo globale del bambino a partire dai bisogni derivanti dalla compromissione visiva, e per orientare i genitori ad avviare, ove necessario, un intervento neuropsicomotorio più ampio, condiviso con i professionisti di riferimento e con gli operatori che contribuiranno alla crescita del bambino.

  1. Linee di indirizzo per la riabilitazione visiva nel Servizio Sanitario della Regione Toscana, delibera n. 751 del 21.07.2015.
  2. Rapidi movimenti degli occhi eseguiti per portare il target di interesse a coincidere con la fovea, zona della macula che possiede il più alto potere di discriminazione visiva. Le saccadi, una volta iniziate, non possono essere interrotte o modificate.

 

ABSTRACT

This article describes the specificity of neuro psychomotor treatment for children from 0-3 with visual disorders. It offers a working model for early visual training through the presentation of three clinical cases in which objectives, activity and setting, created for a child with a visual disorder and his/her caregivers, are described.

 

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di Roberta Penge e Maria Letizia Piredda - Neuropsichiatra infantile, TNPEE

Dipartimento di Neuropsichiatria infantile, Università di Roma Sapienza

 

Le diverse definizioni dei disturbi del movimento (disfunzione cerebrale Minima, disprassia evolutiva e disturbo della coordinazione Motoria – Developmental Coordination Disorder/DCD), che si sono succedute nel tempo a partire dagli anni ’70, corrispondono a diversi approcci teorici (ma anche diagnostici) a questi disturbi e hanno condizionato, tra l’altro, la comprensione delle sue frequenti comorbidità.

Questo contributo descrive in modo particolare le relazioni tra dcd e disturbi (specifici) di apprendimento (dsa): la disomogeneità dei dati presenti in letteratura viene discussa proprio in relazione alle diverse definizioni del disturbo di movimento e di dsa, nonché ai nuovi approcci teorici ai disturbi neuroevolutivi, definiti dalla loro complessità, eterogeneità e multifattorialità e, quindi, dalla multidisciplinarità necessaria per la diagnosi e la presa in carico.

Negli ultimi anni la ricerca e la riflessione clinica sui disturbi dello sviluppo, e in particolare su quelli settoriali, hanno subito un’evoluzione significativa. Dalla fase in cui era necessario definire la loro esistenza e differenziarli dai disturbi più gravi e/o a più ampia compromissione, si è passati a uno studio più attento della loro variabilità interna della comorbilità. Dalla fase in cui si cercavano cause uniche per singoli disturbi, si è passati a modelli patogenetici multicomponenziali e multicausali. È all’interno di questa cornice che affronteremo il rapporto tra DSA e DCD.

 

I DCD: DALLA DISFUNZIONE NEUROLOGICA MINORE PASSANDO PER LA DISPRASSIA

La storia dei disturbi dello sviluppo motorio inizia nel primo Novecento, quando i termini «Danno Cerebrale Minimo» prima e «Disfunzione Neurologica Minore» poi vengono utilizzati per descrivere i bambini che presentano difficoltà nel movimento, in assenza di Paralisi Cerebrali Infantili (PCI) o di Disturbi Neuromuscolari. L’ideaimplicita nella prima definizione è che si tratti di disturbi simili alle PCI, conseguenza

di «danni» cerebrali di entità inferiore, ma comunque interessanti le aree corticali motorie. L’introduzione del termine «disfunzione» inizia gradualmente a spostare l’accento dalla struttura al suo funzionamento, dalla singola area alla rete tra aree e connessioni, al disturbo del tono muscolare e/o dell’utilizzazione coordinata della motilità dei due emilati.

Le descrizioni di bambini con un lieve deficit di coordinazione e goffagine motoria, che sono presenti nella letteratura fin dall’inizio del Novecento, negli anni ’60 e ’70 subiscono una serie di modificazioni terminologiche, che portano con sé anche un cambiamento della visione del disturbo.

Si inizia a fare riferimento alla «goffaggine congenita» (per una rassegna vedi Vaivre-Douret, 2007). In Italia, Rosano (1992) descrive due forme di difficoltà motoria: la Goffaggine, caratterizzata dalla presenza di paratonia o ipotonia diffusa associata a movimenti poco fluidi, e la Maldestrezza, caratterizzata da scarsa associazione motoria tra gli emilati e tra i cingoli con tono irregolarmente distribuito. Nello stesso lavoro viene descritto anche il quadro di Instabilità psicomotoria come un disturbo dell’integrazione percettivo-motoria associato a ipotonia e paratonie.

Nel 1969 de Ajuriaguerra descrive la «Disprassia Infantile» con riferimento all’aprassia costruttiva degli adulti e la definisce come un disturbo dell’integrazione corporea che interferisce con l’organizzazione spaziale.

Altri autori, che in un primo tempo hanno utilizzato il termine «aprassia dello sviluppo», più tardi hanno preferito usare il termine «Disprassia». Il termine «Disprassia Evolutiva» o «Disprassia dello Sviluppo» è stato applicato ai bambini che rientrano nella categoria di soggetti descritti come «goffi o maldestri». La Disprassia viene descritta come un disturbo dello sviluppo di natura costituzionale, caratterizzato da una difficoltà nell’apprendimento o nell’espletamento dei compiti motori non abituali, generalmente identificata in età infantile. Come in altri settori il termine evolutivo viene utilizzato come «contrasto» con la forma «acquisita» dell’adulto, che implica la perdita di una competenza precedentemente controllata.

Per i primi autori, infatti, la forma evolutiva si differenzia da quella dell’adulto in quanto risulta caratterizzata da difficoltà nel compiere attività motorie complesse (compatibili con l’età), in assenza di difficoltà nella pianificazione delle stesse. Per altri autori anche in età evolutiva possono essere presenti diverse forme di Disprassia che coinvolgono pure gli aspetti ideativi e di pianificazione motoria.

In ogni caso l’uso del termine «Disprassia» sposta l’attenzione dagli aspetti esecutivi del movimento (tono, forza, fluidità) alla sua efficacia e finalità (scopo e adattabilità), e dal singolo atto motorio alla sequenza dei movimenti necessari per raggiungere uno scopo.

Nonostante i diversi tentativi di descrivere la Disprassia Evolutiva in modo oggettivo e dettagliato, in termini clinici questa è rimasta una diagnosi poco definita e soggetta a numerose controversie. In particolare non si è raggiunto un accordo sulla possibilità di definire la Disprassia come un disturbo a sé stante, o come un «sintomo» presente all’interno di altri disturbi (dal Ritardo Mentale, ai Disturbi Generalizzati dello Sviluppo, agli altri Disturbi del Movimento).

Nel 1987 il DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) e poi nel 1994 il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996) introducono il termine «Disturbo della Coordinazione Motoria» (Developmental Coordination Disorder/DCD) per identificare i bambini con una difficoltà significativa nello sviluppo della coordinazione motoria, che interferisce significativamente con gli apprendimenti scolastici o con le attività di vita quotidiana, in assenza di disturbi neurologici maggiori o di Ritardo Mentale. La prevalenza del disturbo nella fascia d’età 6-15 anni è stimata intorno al 6% ed esso tende a permanere in età adulta, non solo come persistenza di difficoltà visuo-motorie, ma anche come disturbo socio-emozionale.

A livello osservativo i bambini con DCD vengono descritti come goffi, con difficoltà posturali, confusione nell’uso delle due mani, difficoltà nel prendere o tirare una palla, nell’impugnare correttamente una matita, nella lettura e nella scrittura. I soggetti con DCD presentano difficoltà anche in compiti visivi che non includono componenti motorie, come le discriminazioni di lunghezza o il completamento di Gestalt, con difficoltà prevalenti nel giudizio di grandezze e nel localizzare la posizione degli oggetti nello spazio. Il rapporto tra competenze percettive e competenze motorie, fin dall’inizio oggetto di un ampio dibattito, viene nuovamente analizzato all’interno della definizione di DCD. Da un lato, infatti, appare sempre più chiaro che nel corso dello sviluppo le competenze visuo-percettive e il controllo motorio interagiscono fortemente, dall’altro è stato dimostrato da vari autori come nei soggetti con DCD la presenza di difficoltà visuopercettive possa essere non presente o comunque poco determinante nella genesi del fallimento delle attività motorie o visuo-motorie.

L’introduzione di una nuova e univoca definizione apre un nuovo e attivo dibattito, in cui il diverso uso terminologico sembra dare luogo a posizioni di partenza differenti, ma con approcci che si vanno man mano unificando. Tra il 1980 e il 2000, su 176 lavori pubblicati il 41% utilizza il termine «Goffagine», il 26% il termine «DCD», il 18% termini riferiti alla compromissione di competenze sensori-motorie, il 10% il termine «MBD» o «MDN» e solo il 6% il termine «Disprassia». Il termine «DCD» viene utilizzato in misura sempre crescente a partire dal 1994 (Geuze et al., 2001).

Nonostante questa graduale uniformizzazione della terminologia utilizzata, la letteratura sui DCD continua a presentare una serie di limitazioni che si ripercuotono sulla comprensione del disturbo e sulla sua gestione clinica. Nella rassegna sopra citata (Geuze et al., 2001) si sottolinea come in molti lavori (che facciano riferimento o meno al DSM) sia i criteri di inclusione ed esclusione (criterio A) che l’impatto negativo nel funzionamento adattivo (criterio B) appaiono spesso presunti, oppure descritti in termini qualitativi e non misurati in modo oggettivo.

L’utilizzo di una definizione condivisa non ha quindi risolto del tutto i problemi diagnostici relativi al DCD infatti, accanto ai limiti metodologici sopra brevemente descritti, emerge in modo sempre più chiaro come alcune caratteristiche intrinseche al disturbo (e comuni a tutti i disturbi di sviluppo) contribuiscano significativamente a questa problematicità.

Un primo elemento è la mancanza di omogeneità: anche i lavori che utilizzano il termine «DCD» (e un’applicazione rigorosa dei criteri diagnostici del DSM) descrivono gruppi di soggetti fortemente disomogenei per ogni area esplorata o compito utilizzato e solo una parte dei soggetti con DCD (mediamente il 50%) mostra una caduta significativa.

Ad esempio, un lavoro riporta le percentuali di caduta in un’ampia serie di compiti (test neuropsicologici strutturati, esame neurologico, attività motorie spontanee, ecc.) somministrati a un campione di 43 bambini di età compresa tra 5 e 15 anni (81% di sesso maschile), selezionati da una popolazione clinica ambulatoriale, utilizzando i criteri diagnostici del DSM-IV-R (American Psychiatric Association, 2000).

A parte l’integrazione visuo-motoria, la strutturazione visuo-spaziale (Figura di Rey-copia) e l’abilità di scrittura manuale (non la disgrafia), che appaiono compromesse in più dell’85% dei soggetti, la percentuale di cadute rilevate, anche in compiti teoricamente rilevanti per la diagnosi di DCD, appare oscillare tra il 40% e il 60% dei soggetti.

Diversi autori hanno affrontato il tema della disomogeneità del DCD tentando di individuare sottotipi più omogenei di disturbo. Molto recentemente, utilizzando due diverse metodiche statistiche (analisi fattoriale e cluster analysis) su 43 bambini con diagnosi di DCD, Vaivre-Douret et al. (2011) ha individuato l’esistenza di tre sottotipi (ideomotorio, visuo-spaziale/costruttivo e misto), più un possibile quarto sottogruppo (visuo-spaziale puro). Questi sottotipi differirebbero non solo per le caratteristiche cliniche (funzioni primariamente compromesse), ma anche per comorbidità e per prognosi.

In precedenza altri tentativi avevano condotto a risultati molto diversi tra loro. In una rassegna di qualche anno fa, Visser (2003) ha suggerito la possibile esistenza di un sottotipo di DCD caratterizzato da una compromissione ampia delle competenze sensorio-motorie (una sorta di disfunzione percettiva generalizzata), che emerge in tutti i lavori indipendentemente dalle aree indagate e dagli strumenti utilizzati, mentre gli altri sottotipi individuati sembrano dipendere in modo significativo dai criteri di inclusione utilizzati, dalle ipotesi sulle disfunzioni presenti e dalla scelta degli strumenti di misura.

Questa variabilità si ripercuote sulla scelta degli strumenti e dei protocolli diagnostici per il DCD. Al momento attuale, infatti, non esiste nessuno strumento che esplori tutte le funzioni e le abilità potenzialmente coinvolte nel Disturbo di Coordinazione Motoria. Un confronto tra i diversi strumenti disponibili mostra come ciascuno di essi individui come compromessi soggetti solo parzialmente sovrapponibili e come quindi nessuno di essi possa essere considerato il gold standard per la diagnosi di DCD.

Anche la Movement Assessment Battery for Children (Henderson e Sugden, 1992) al momento la prova più utilizzata nella letteratura internazionale e quindi anche in ambito clinico, presenta una serie di limiti sia psicometrici (test-retest e inter-rater reliability, factorial and predicitve validity, internal consistency, ecc.), sia dovuti al tipo di item in essa contenuti (che esplorano solo alcune delle caratteristiche presenti nella definizione di DCD), sia rispetto alle modalità di somministrazione (ad esempio, possibilità di aiuto, istruzioni, allenamento).

Queste caratteristiche fanno sì che l’ABC, utilizzato da solo, individui correttamente soltanto la metà dei soggetti con un DCD.

Se sul piano della ricerca appare necessario definire meglio criteri e strumenti diagnostici, sul piano clinico ci sembra indispensabile utilizzare più di uno strumento diagnostico e integrare i dati misurati con informazioni descrittive fornite dai genitori, dal soggetto e/o dall’osservazione diretta. Questa difficoltà nell’individuazione ei criteri diagnostici del DCD non deve, però, far perdere di vista il fatto che si tratta di un disturbo rilevante sul piano clinico. Alla sua alta prevalenza in età evolutiva, che ne fa uno dei disturbi più frequenti, si aggiungono l’ampiezza delle aree di funzionamento adattivo compromesse e una prognosi sociale e psicopatologica non sempre favorevole.

Dati recenti, che utilizzano i costrutti e gli strumenti proposti dall’ICF (World Health Organization, 2001), mostrano una correlazione significativa tra presenza e gravità del DCD e restrizione dell’Attività e della Partecipazione, non solo in ambito scolastico, ma anche nelle attività pomeridiane strutturate o spontanee. I soggetti con DCD, pur riferendo lo stesso livello di piacere rispetto a queste attività, percepiscono chiaramente la loro minor capacità rispetto ai coetanei. Questa consapevolezza, insieme alla sperimentazione dell’insuccesso (soprattutto in un campo come quello sportivo, dove vincere e perdere hanno connotazioni ben definite), fa sì che essi tendano a partecipare con minor frequenza e variabilità alle attività motorie, scegliendo quelle più tranquille e più isolate socialmente.

Sul piano emotivo è un dato sufficientemente accettato che i soggetti con DCD presentano frequentemente sentimenti di scarsa autostima, livelli più alti di ansia e di lamentele relative a disturbi somatici (mal di pancia, mal di testa, ecc.). Gli studi longitudinali inoltre mostrano come, nell’adolescenza e nell’età adulta, questi soggetti possono essere caratterizzati dal permanere delle difficoltà di organizzazione motoria (e del disadattamento ad essa secondario) e apparire come più immaturi, passivi e socialmente isolati.

 

DCD E COMORBILITA'

Gli studi sulla sottotipizzazione del DCD si sono rapidamente incontrati con gli studi sulla comorbidità tra i disturbi di sviluppo che si sono moltiplicati negli ultimianni. Il sempre più frequente rilevamento di percentuali di associazione significativa tra i diversi disturbi di sviluppo ha naturalmente portato a rileggere in una chiave diversa sia il concetto di comorbidità che quello di sottotipo.

In un’interazione dinamica e circolare, una diversa aggregazione delle concause dei disturbi di sviluppo potrebbe portare a una diversa fenomenologia dei disturbi, che si distribuirebbero lungo un continuum che vede a un estremo il disturbo/sottotipo «puro» e all’altro quelle situazioni di comorbidità plurima (DSA, DCD, ADHD, DSL), che sembrano mettere in discussione il concetto stesso di disturbo settoriale.

Anche la variabilità delle alterazioni rilevate in questi disturbi con le moderne tecniche di neuroimmagini contribuisce a far ripensare il concetto di relazione causale tra alterazione cerebrale e alterazione della funzione, che di fatto ha costituito per lungo tempo la base teorica per la definizione di un disturbo. Alcune ipotesi esplicative dell’alta comorbidità in età evolutiva fanno quindi riferimento ai meccanismi causali/patogenetici del disturbo.

In una sorta di rilettura del concetto di disfunzione neurologica minore alcuni autori utilizzano il concetto di «sviluppo cerebrale atipico» (Atypical Brain Development/ABD) quale elemento patogenetico comune, ad esempio all’ADHD, al DCD e ai DSA, con una variabilità clinica che dipende dall’«espressività» della disfunzione in termini di estensione e localizzazione della disfunzione neurologica. Si tratta per alcuni versi di una spiegazione parziale e generica, che non esclude la possibilità che i casi «puri» di ciascun disturbo presentino, invece, disfunzioni cerebrali più definite e circoscritte.

Molti lavori hanno studiato la comorbidità tra DCD e Disturbi Specifici di Linguaggio, sottolineando che una significativa percentuale di soggetti con diagnosi di DSL presenta difficoltà di organizzazione motoria compatibile con una diagnosi di DCD; le caratteristiche cliniche di questi soggetti si discosterebbero e si differenzierebbero da quelle del DSL puro e del DCD puro.

Altrettanto interessante sul piano del ragionamento sulla comorbidità appare la descrizione del DAMP (Disturbo dell’Attenzione, del Controllo Motorio e della Percezione). All’inizio degli anni ’80 viene descritto un gruppo di bambini con diagnosi di Minimal Brain Dysfunction/MBD, che mostrano alterazioni neuroevolutive indicative di una sindrome da Goffaggine Motoria. Negli anni successivi si conferma una stretta associazione tra difficoltà attentive, percettive e del controllo motorio che non comprende soggetti con dis di linguaggio o di apprendimento del linguaggio scritto, ma che conduce a difficoltà scolastiche significative. I segni neurologici rilevati in questi soggetti fanno pensare a una disfunzione cerebellare o dei gangli della base.

Molti altri autori segnalano la frequente presenza di problemi di organizzazione motoria nei soggetti con ADHD, che arriverebbe fino al 50% dei casi.

 

DCD E DA

Più complessa appare invece la relazione tra DCD e Disturbi di Apprendimento, poiché in questo caso alle difficoltà descrittive del DCD si aggiungono quelle relative al DSA. Nella letteratura di lingua inglese, infatti, i termini Dyslexia, Reading Disability e Learning Disability vengono utilizzati a volte come sinonimi per descrivere disturbi dello sviluppo delle competenze scolastiche in assenza di altre compromissioni patologiche, mentre in altri casi gli ultimi due vengono usati per descrivere difficoltà di apprendimento all’interno di disturbi più ampi (ad esempio il Funzionamento Intellettivo Limite, il Ritardo Mentale Lieve o forme lievi di Disturbi Generalizzati dello Sviluppo) Questa difficoltà ha fatto sì che le due categorie diagnostiche abbiano viaggiato in «opposizione» per alcuni anni, anche se, parallelamente alle descrizioni della Disprassia Evolutiva, era comparsa in letteratura la descrizione di una «sindrome» che ne condivide alcune caratteristiche e che sottolinea la frequente compresenza di difficoltà «motorie» con difficoltà in altri ambiti di sviluppo.

Il Disturbo di Apprendimento Non Verbale viene descritto per la prima volta da Rourke nel 1989, partendo dalle particolari caratteristiche di alcuni soggetti con Disturbo Specifico di Apprendimento, quali deficit nelle competenze motorie/psicomotorie, tattili/percettive, visuo-spaziali, di problem solving e particolari difficoltà con l’aritmetica. Questi stessi soggetti sembrano presentare competenze intatte (o comunque meglio organizzate) nell’area linguistica, nello spelling e nella lettura di parole isolate. Partendo da una descrizione inzialmente qualitativa, vengono man mano definiti in modo più operativo le aree deficitarie e gli strumenti diagnostici necessari.

Il DSA Non Verbale viene descritto attraverso il confronto tra deficit e risorse, organizzati su tre livelli causali, e tra le conseguenze, accademiche e sociali, secondarie. Tali caratteristiche possono in parte variare con l’età. A livello primario sono presenti deficit nella percezione tattile e visiva, nella psicomotricità complessa e nei confronti di materiale nuovo, mentre vengono descritte competenze adeguate nella percezione uditiva, nei movimenti semplici e nei confronti di materiale iperappreso.

Questi problemi nucleari generano difficoltà nell’attenzione tattile e visiva e nelle condotte esplorative, mentre l’attenzione uditiva e quella verbale appaiono indenni. Come ulteriore conseguenza la memoria tattile e visiva, la formazione dei concetti e il problem solving appaiono compromessi e si determinano problemi anche nell’area verbale con difficoltà nelle prassie orali, nel controllo della prosodia, nella presenza di errori semantici superiore a quella degli errori fonologici, in un deficit nella pragmatica e nell’uso funzionale del linguaggio; adeguate sono invece la memoria uditiva e quella verbale e, in ambito liguistico, le abilità fonologiche, la ricezione e ripetizione verbale, l’immagazzinamento e le associazioni tra materiali verbali.

Come dimensioni dipendenti Rourke individua l’area accademica (con punti di forza nelle abilità grafomotorie tardive, nella decodifica di parole, nello spelling e nella memoria verbale, con punti di debolezza nei primi apprendimenti grafomotori, nella comprensione della lettura, nell’aritmetica, nella matematica e nelle scienze).

Sul piano dell’adattamento sociale, vengono invece descritti solo i deficit, presenti nell’adattamento alle novità, nelle competenze sociali, nella stabilità emotiva e nel livello di attività.

L’utilizzo prevalente degli item delle Scale Wechsler e l’attenzione prioritaria attribuita ai test visuopercettivi (che individuano correttamente il 90% dei soggetti con DSA Non Verbale) rendono difficile confrontare con certezza la descrizione di questa popolazione con quella dei DCD, anche se la descrizione appare molto suggestiva nel senso di una, almeno parziale, sovrapposizione.

Negli anni più recenti quasi tutte le ricerche sui DCD hanno evidenziato difficoltà nell’apprendimento e nel rendimento scolastico, a volte in modo generico, a volte invece riportando (Vaivre-Douret et al., 2011; Dewey et al., 2002) la presenza di cadute significative in aree e test relativi alla lettura, alla scrittura e al calcolo.

Una possibile via per comprendere questa coesistenza potrebbe venire dalle ipotesi che spiegano il DSA come un «disturbo da automatizzazione». Partendo dall constatazione della presenza di difficoltà di alterazioni motorie e di alterazioni del tono muscolare in un gruppo di soggetti con DSA e dalla diminuzione di efficienza in un compito motorio semplice e automatico, se svolto contemporaneamente a un compito di altro tipo (quale, ad esempio, il contare all’indietro), questi autori hanno ipotizzato che, alla base delle difficoltà di lettura, ci sia una difficoltà nell’automatizzazione di molti compiti e attività. Questa alterazione viene fatta risalire a un’alterazione del cervelletto (che ha un ruolo nell’apprendimento e nel controllo di molte abilità) e sarebbe dimostrata, oltre che da dati di neuroimmagini, dalla presenza di segni neurologici «minori» quali la dismetria, l’adiadococinesia, la presenza di movimenti a specchio. Questa ipotesi, che contrasta ampiamente con l’ipotesi fonologica più accreditata per la genesi di un disturbo di lettura, non è al momento accettata quale modello esplicativo dei DSA in toto. Non esistono altresì studi che abbiano indagato la presenza di difficoltà di automatizzazione nei soggetti con DCD. Potrebbe tuttavia essere una strada percorribile per spiegare la comorbidità tra DCD e DSA.

Partendo da un ambito più clinico-diagnostico, la comorbidità tra DCD e DSA è stata studiata da più autori.

Dewey (Dewey et al., 2002), confrontando soggetti con DCD e soggetti con sviluppo tipico, evidenzia la presenza di differenze statisticamente significative in un’ampia serie di prove di attenzione, apprendimento e adattamento sociale. Per ciò che concerne l’apprendimento, i soggetti con DCD presentano cadute più significative nella comprensione della lettura, ma anche in compiti più saturi di componenti di processamento fonologico, come la lettura rapida di parole o il word attack, tipicamente compromessi nei soggetti dislessici.

Nello studio sopra citato Vaivre-Douret (Vaivre-Douret et al., 2011) individua differenze nelle difficoltà di apprendimento nei sottotipi di DCD/Disprassia identificati mediante analisi statistica. La presenza di difficoltà nell’area linguistica sarebbe maggiore nel sottotipo visuo-motorio rispetto al sottotipo visuo-spaziale/visuo-costruttivo, mentre il contrario avverrebbe per le difficoltà nell’area della matematica e della geometria; il sottotipo misto presenterebbe problemi in entrambe le aree. Interessante appare anche studiare la comorbidità con i DCD, prendendo le mosse dallo studio dei DSA e della loro complessità diagnostica.

I Disturbi di Apprendimento, accanto alle caratteristiche che li accomunano (natura neurobiologica, esclusione di patologie più ampie, discrepanza tra potenzialità di apprendimento e rendimento scolastico, interferenza con il funzionamento adattivo), presentano, infatti, un’ampia eterogeneità clinica. Il tentativo più frequente di raggruppamento è quello tra DSA Verbali (caratterizzati dalla frequente presenza di un pregresso disturbo di linguaggio e da difficoltà prevalenti nella lettura) e DSA Non Verbali (caratterizzati da difficoltà nei compiti visuo-spaziali e da discalculia), a cui più recentemente è stato proposto di aggiungere un terzo tipo, caratterizzato dalla presenza di difficoltà di attenzione (non necessariamente parte di un quadro di ADHD) e/o dalla presenza di difficoltà di organizzazione motoria (Attention and Motor Function Disabilities/AMD).

Nonostante l’esistenza di questi raggruppamenti clinici sia ormai ben nota, la maggior parte delle ricerche sui DSA (e in particolare sulla Dislessia) analizza esclusivamente i processi di lettura e le funzioni ad essa direttamente sottostanti (come il processamento fonologico, la memoria fonologica di lavoro), inducendo anche i clinici ad attivare percorsi diagnostici limitati a questi aspetti.

In uno studio (Hendriksen et al., 2007), condotto su 495 soggetti segnalati a un Centro Specializzato per i Disturbi di Apprendimento dell’Università di Maastricht da unità diagnostiche periferiche nell’arco di 5 anni, sono state analizzate la distribuzione finale delle diagnosi e la coerenza con la diagnosi di invio.

Il 51,7% del campione riceveva una diagnosi di DSA Verbale, solo il 4% una diagnosi di DSA Non Verbale, e ben il 41% una diagnosi di AMD. All’interno di questa categoria la maggior parte dei soggetti (25,7/41) presentava un ADHD di tipo combinato, mentre la percentuale restante si divideva equamente tra ADHD di tipo disattento e Disturbo della Coordinazione Motoria con o senza difficoltà attentive.

La corrispondenza con la diagnosi di invio (formulata da singoli operatori più o meno specializzati) oscillava tra l’81% per i DSA Verbali e il 68-70% per gli AMD e i DSA Non Verbali. Tra i singoli disturbi la Dislessia e l’ADHD combinato venivano segnalati con maggior frequenza in modo corretto (circa nel 74% dei casi), mentre percentuali tra il 30 e il 60% si rilevano per gli altri disturbi. Da notare, infine, che il 23% di tutti i casi riceveva una diagnosi in un’area completamente diversa da quella dei disturbi di apprendimento e che, per ogni categoria di DSA, è in ogni caso presente una percentuale del 6-7% di casi ad attribuzione incerta.

I tre gruppi, infine, differivano per età e distribuzione di genere (gli AMD tendevano ad avere età inferiore e a essere di sesso maschile) e anche per la presenza di problemi emotivo-comportamentali, minori nei DSA Verbali, di tipo prevalentemente internalizzante nei DSA Non Verbali e di tipo esternalizzante nel gruppo AMD.

Al di là dei dati specifici, che risentono anche di scelte culturali e dell’organizzazione sanitaria, i dati sopra descritti sottolineano, come concludono anche gli autori, la necessità di un approccio diagnostico multidisciplinare alle difficoltà di apprendimento, attento alla rilevazione delle possibili comorbidità e dei differenti assetti neuropsicologici, cognitivi e affettivi.

I problemi teorici e clinici sulla comorbidità tra DCD e difficoltà di apprendimento si ricongiungono dunque sul tema della complessità, dell’eterogeneità e multifattorialità e, quindi, della multidisciplinarità diagnostica e della presa in carico.

 

ABSTRACT

The different definitions of movement disorders (Minimal Brain dysfunction, developmental dyspraxia, nonverbal learning disabilities and developmental coordination disorder), that have been used alternatively since the ‘70, correspond to different theoretical (but also diagnostic) approaches to these problems and have affected, beside the coherence of the clinical descriptions of dcd, the understanding of its frequent co-morbidities. This contribution describes in detail the relationships between dcd and (specific) learning disabilities: the differences found in literature are discussed in relation to the different definitions of both dcd and dsa, and to the new theoretical approaches to neurodevelopmental disorders, defined by their complexity, heterogeneity and multifactoriality, and then for the multidisciplinary approach required for their diagnosis and clinical management.

 

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Poster-TNPEE-Specialisti-eta-evolutiva

TNPEE specialisti dell'Età Evolutiva

Il crescente interesse per la formazione professionale e per orientamento formativo ed informativo-scientifico sollecita la divulgazione di quanto i TNPEE hanno prodotto e pubblicato nel corso degli anni sulla Rivista.

Nei mesi che ci separano dal 2019 valorizzeremo gli articoli che meglio si collegano alle celebrazioni internazionali o agli eventi scientifico-culturali legati al mondo della disabilità e dell’età evolutiva.


Giornata Mondiale del Sordo - Roma 27-28-29 Settembre 2018

 Giornata Mondiale del Sordo - Roma 27-28-29 Settembre 2018

 

  

INTRODUZIONE

Per lo sviluppo di tutte le aree sensoriali del cervello è necessaria la presenza di un’adeguata stimolazione sensoriale durante tutto il periodo evolutivo, dalla nascita alla maturità dell’individuo (Piaget, 2000; Piaget e Inhelder, 1970). Ciò è stato documentato ampiamente in letteratura per il sistema visivo, dove è dimostrata la necessità di un’esperienza in età precoce per acquisire diverse proprietà della visione (Kanizsa, 1980).

Allo stesso modo nel sistema uditivo, durante i primi annidi vita, la coclea assume un ruolo fondamentale perché le aree uditive della corteccia cerebrale possano organizzarsi.

Normalmente la coclea già alla nascita raggiunge un livello massimale di prestazioni (Guyton e D’Arcangelo, 1996). Da questo momento, per un periodo di 4-8 anni, le informazioni in uscita dalla coclea, codificate in pattern di attivazione neurale, guideranno lo sviluppo delle strutture centrali così da permettere quei livelli funzionali che garantiscono una normale prestazione uditiva. Al contrario, se l’informazione in uscita dalla coclea è insufficiente o alterata, le strutture centrali non ricevono sufficienti stimoli per svilupparsi regolarmente: se alla nascita lo sviluppo funzionale della coclea è incompleto, anche le funzioni che dovrebbero essere assicurate dalla maturazione corticale sono incomplete (Prosser e Martini, 2013;Kandel, Schawartz e Jessel, 2003). La privazione della funzione uditiva, quindi, può provocare nel bambino problemi sul versante dell’apprendimento e dello sviluppo delle capacità cognitive, così come l’esperienza uditiva ha invece un effetto potente sullo sviluppo e sul mantenimento delle sinapsi nell’intero sistema nervoso centrale. Per quanto riguarda lo sviluppo affettivo, la prima conseguenza è sulla percezione della voce materna: il bambino può usare altri sensi per il riconoscimento, tuttavia avrà la sensazione di una minore responsività materna; a ciò aggiungiamo l’ansia dei genitori per la scarsa reattività del bambino, che si aggrava con la scoperta della sordità (Ajuriaguerra, 1973). Tuttavia è verosimile che le madri adottino delle strategie alternative di comunicazione, né è escluso che il canale vocale non possa essere utilizzato sufficientemente. Una funzione uditiva integra è, inoltre, il requisito necessario per un normale sviluppo del linguaggio il quale viene determinato sin dai primi mesi di vita da una precisa e progressiva strutturazione del sistema uditivo nervoso centrale e dei sistemi di ideazione e articolazione fonatoria. È quindi importante stabilire l’entità e l’epoca di insorgenza del deficit, la predisposizione individuale per la comunicazione e la disponibilità alla comunicazione nell’ambiente (famiglia, scuola) al fine di valutarne il ritardo e la prognosi. Una presa in carico precoce e globale del bambino sarà utile per sostenere i genitori a costruire un contesto stimolante, ma non intrusivo, direttivo o iperprotettivo. Spesso i bambini sordi presentano impulsività, iperdipendenza, bassa autostima, aggressività quali effetti secondari alla deprivazione sensoriale e a un ambiente non facilitante. Di conseguenza la sordità infantile, come anche le forme più lievi di deprivazione uditiva, deve essere riconosciuta il più precocemente possibile, perché ogni intervento terapeutico-riabilitativo, per migliorare la percezione uditiva e favorire un’integrazione delle funzioni, è tanto più efficace quanto prima viene avviato (Prossere Martini, 2013).

Sulla base di quanto affermato sopra, è importante riflettere su come il terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva debba tenere in considerazione, nella presa in carico di un bambino con deficit uditivo, quanto e in che modo la deprivazione sonora abbia influenzato e influenzi lo sviluppo globale del paziente.

 

MATERIALI E METODI: CASO CLINICO

Martina è la quintogenita figlia nata in una famiglia con un livello socio-culturale medio-basso; le è stata diagnosticata, all’età di 3 anni circa, sordità neurosensoriale bilaterale di grado medio-grave; nel gentilizio non emerge alcuna familiarità per ipoacusia. Nell’anamnesi patologica prossima vengono riportate frequenti infezioni alle alte vie respiratorie e numerosi otiti fino al secondo anno di vita. Lo sviluppo motorio e linguistico viene riferito nella norma. Solo l’ingresso alla scuola d’infanzia evidenzia le difficoltà della bambina: le insegnanti si accorgono subito della povertà lessicale e dell’incompetenza morfo-sintattica e soprattutto della scarsa attendibilità delle risposte a stimoli sia verbali sia sonori, della mimica facciale spesso fissa in un sorriso stereotipato. Propongono ai genitori una valutazione approfondita e dalle indagini obiettive si evince un abbassamento d’udito bilaterale, pantonale, intorno ai 40dB. I genitori spaventati e un po’ increduli si rivolgono a diversi istituti di cura in tutt’Italia. Lentamente e faticosamente accettano la protesizzazione e un percorso terapeutico in «video-conferenza» (metodica largamente usata dalla struttura cui si erano rivolti, con la tacita speranza che anche Martina potesse un giorno, tramite un intervento chirurgico, riacquistare tutta la capacità uditiva). Effettuano, inoltre, una ricerca genetica per «Diagnosi molecolare di sordità congenita dovuta a mutazioni sul gene Connessina 26» con esito negativo per la presenza di mutazioni a livello delle regioni analizzate (A1555G nel DNA mitocondriale e IVS1+1G > A genomico). Nel frattempo le insegnanti chiedono aiuti all’équipe territoriale e la famiglia si rivolge al Servizio di Neuropsichiatria Infantile presente sul territorio che conferma la necessità di un intervento integrato neuropsicomotorio e logopedico per Martina, incontri con la coppia genitoriale, periodiche verifiche con l’istituzione scolastica e l’équipe di zona. Viene sostenuta l’ipotesi di un’assistente alla comunicazione fornita dalla provincia con la quale instaurare un rapporto di reciproca collaborazione tra famiglia, scuola e operatori. Quando inizia il percorso terapeutico all’età di 5 anni, Martina porta protesi retroauricolari binaurali che le consentono un’abilità uditiva soddisfacente: la discriminazione acustica è circa dell’80% delle prove effettuate. La comprensione grammaticale e morfosintattica del messaggio verbale appare, invece, compromessa. Martina comprende frasi nucleari semplici inserite nel contesto concreto. Tende ad aderire passivamente alle richieste, asserendo con il movimento della testa e sorridendo in modo stereotipato. I suoi occhi sono sempre alla ricerca di conferme e, a volte, indagano dubbiosi quelli dell’interlocutore. Nelle prove di ritmo riesce a riconoscere e riprodurre strutture ritmiche binarie, senza, tuttavia, cogliere la differenza tra piano/forte, vicino/lontano. Il quadro fonoarticolatorio risulta parzialmente completo: ancora assentile vibranti. La pronuncia è nasale e l’eloquio tachilalico è scarsamente intelligibile. Il linguaggio, sia recettivo sia espressivo, dimostra povertà lessicale (ritardo di 18 mesi circa) e gravi difficoltà nell’organizzazione morfosintattica (vi è l’uso di «parole chiave» per cui si riesce a intuire l’argomento, ad esempio: «pizzeria amici ieri»). Dalla valutazione neuropsicomotoria emerge a livello posturale un tronco rigido, esteso, con una lieve iperlordosi lombare;  i movimenti degli arti superiori, che accompagnano il cammino, sono prevalentemente a scatti, caratterizzati da una lieve abduzione rispetto all’asse corporeo, mentre i polsi son tenuti leggermente in estensione. La dominanza appare unilaterale destra con adeguate capacità manipolative e prattognosiche. A livello linguistico Martina ha un linguaggio intelligibile; il quadro fonetico, fono-articolatorio appare completo. L’eloquio tende a essere tachilalico. La struttura morfo-sintattica è deficitaria e Martina è in difficoltà nelle abilità di narrazione, soprattutto nell’organizzare verbalmente la sequenzialità degli eventi. La comprensione appare adeguata. È molto sensibile alle variazioni del vo-lume della voce della terapista: se si verbalizza una frase con una tonalità di voce troppo bassa, la bambina non sente ma, nonostante ciò, non chiede che le venga ripetutala frase; generalmente mantiene lo sguardo sull’interlocutore restando immobile, ma osservando attentamente ciò che le succede attorno, come se tentasse di raccogliere il significato di ciò che è stato detto con gli occhi, attraverso il movimento del corpo e la mimica dell’altro. Martina controlla visivamente e in modo costante posizione e movimenti delle persone presenti nella stanza, facendo anche delle domande nel momento in cui succede qualcosa di cui non è stata informata precedentemente oppure che non conosce (per esempio chiede spiegazioni sulle azioni che l’altro esegue se non le sono state riferite e, in diverse occasioni, chiede informazioni sulla fonte dei forti rumori che vengono percepiti nell’ambiente nuovo in cui sta facendo la valutazione). L’ambiente è investito in tutto il suo spazio, specialmente con il corpo e con lo sguardo: Martina si muove, corre continuamente nella stanza, si sofferma ad analizzarne alcuni particolari chiedendo chiarimenti. La bambina presenta un assetto posturale fisso, poco modulabile rispetto alle attività svolte, maggiormente evidenziabile durante le sedute di osservazione effettuate nella stanza di logopedia. Nella stanza di neuropsicomotricità, dove la bambina ha a disposizione uno spazio più ampio e la terapista costruisce un setting che permette e sollecita maggiori possibilità di movimento, Martina presenta un tono muscolare meno alto nonostante i suoi movimenti risultino talvolta a scatti, con difficoltà nella modulazione. Anche il tono della voce è particolarmente acuto e si mantiene tale pure durante l’eloquio; caratteristica della voce di Martina è la produzione prettamente «rinofonica» che rende difficoltosa la comprensione di ciò che la bambina verbalizza. Non si osservano difficoltà nell’accettare il contatto corporeo, passivo o attivo, anche se è necessario verbalizzare alla bambina le azioni e i movimenti successivi permettendole così un maggior controllo sulle dinamiche dell’ambiente circostante e, di conseguenza, favorendo un tono muscolare e una postura disposti alla ricezione di segnali di diversa natura senza irrigidimenti ulteriori. Durante le sedute, Martina mantiene un ritmo dell’a-zione veloce, ma è in grado di modularlo in relazione alle proposte della terapista oppure in base al proprio desiderio di rimanere sull’attività che predilige. Si decide di applicare il test TPV (Test di PercezioneVisiva; Hammill, Pearson e Voress, 2003) per valutare le capacità visuo-percettive di Martina. Il quoziente di percezione visiva generale è di 81 con una notevole caduta (62) nella percezione visiva a motricità ridotta. L’integrazione visuo-motoria corrisponde a un quoziente di 102. Si decide d’iniziare subito sia la terapia logopedica, per gli aspetti del linguaggio più compromessi come comprensione e ritmo, sia la terapia neuropsicomotoria perché vi sono tratti posturali e soprasegmentari del linguaggio che ne compromettono l’espressività comunicativa (ad esempio il tono posturale generale, il tono della voce, la rigidità della muscolatura fonoarticolatoria, con la conseguente povertà della mimica facciale) che interpretiamo come scarsa sintonia tra espressione emotiva, espressione corporea e linguaggio che sarebbero poco modificabili solo con l’intervento logopedico. Il lavoro terapeutico congiunto logopedico e neuropsicomotorio, condotto nella stanza di neuropsicomotricità da entrambe le terapiste, ha lo scopo di aiutare la bambina a utilizzare e a integrare la comunicazione non verbale alla comunicazione verbale in modo sintono, a percepire il proprio corpo, a modulare il tono muscolare e la postura, a dare un significato alla vocalità (la prosodia del linguaggio verbale) che è un marcatore immediato della nostra identità e che anche i bambini sordi percepiscono come vibrazioni nel corpo. La vocalità deve essere considerata, anche con i bambini sordi, come un aspetto sia dell’espressività del corpo sia del linguaggio stesso. La voce non è solo a servizio del contenuto dell’informazione verbale ma assume un’importanza rilevante, poiché l’intensità, il timbro e le sue modulazioni hanno un potente effetto comunicativo. Nell’interazione neuropsicomotoria con un bambino che ha gravi problemi uditivi è fondamentale saper giocare con la propria voce come si fa con i gesti e con il movimento. La voce è uno strumento che va a integrare e potenziare i significati espressivi corporei, così da offrire un valido aiuto al bambino sordo nella percezione della qualità e dell’intensità emotiva del messaggio.

 

VALUTAZIONE

Si utilizzano per la valutazione due test: il Protocollo di Valutazione «Metodo Spazio-Temporale Terzi» e il Test di Percezione Visiva(TPV).

  • Il Protocollo di Valutazione Terzi perché permette di valutare l’integrazione delle informazioni relative al proprio corpo e allo spazio esterno, vicino e lontano, la coerenza percettiva e le rappresentazioni mentali, ed è utile per indagare la capacità di Martina di integrare le informazioni spazio-temporali che giungono al cervello da tutti i canali percettivi, quelli degli organi di senso esterni (vista, udito, ecc.) ma anche quelli del canale propriocettivo, ossia quel canale che permette di elaborare le informazioni che arrivano dalle ossa, dai muscoli, dal vestibolo e dal movimento del corpo.
  • Il Test di Percezione Visiva perché richiede una considerevole capacità di percezione visiva e ci può fornire importanti informazioni sulle abilità percettive di Martina. La componente motoria può interferire sulla percezione visiva, quindi una valutazione complessiva di quest’ultima deve comprendere test che siano esclusivamente visuo-percettivi (richiedono il minimo delle abilità motorie) e attività che prevedano l’integrazione visuo-motoria. Il TPV è in grado di integrare tali capacità percettive visive nel bambino in condizioni di minore o maggiore coinvolgimento motorio, in modo che i risultati possano essere facilmente confrontati. I risultati possono essere così utili per documentare la presenza e il livello di deficit percettivi nel bambino; la presenza di punteggi sia per le abilità visuo-percettivea motricità ridotta sia per quelle visuo-motorie permette un raffronto fra le due classi di abilità che può contribuire in modo decisivo all’individuazione degli eventuali deficit.

Protocollo di Valutazione «Metodo Spazio-Temporale Terzi»

Il Protocollo di Valutazione «Metodo Spazio-Temporale Terzi» (Terzi, 1995) propone prove sullo schema corporeo:

1.ritmi

2.atteggiamenti

3.tocchie

e sullo spazio metrico:

4.distinzione qualitativa

  1. a) traslazioni rettilinee
  2. b) rotazioni
  3. c) traslazioni curvilinee.

Ogni esercizio si sviluppa in tre fasi:

  • Consegna: il soggetto è a occhi bendati e il suo corpo è lo strumento dell’operatore che induce il movimento.
  • Vissuto: ripetizione autonoma a occhi bendati del movimento prodotto durante la consegna.
  • Rappresentazione: viene chiesto al soggetto di utilizzare il corpo dell’operatore o un oggetto (tavolozza di plastilina e una squadretta che rappresenta il soggetto)  per simulare una persona e lo spazio esterno e di ripetere sull’operatore o sulla tavolozza di plastilina quanto sperimentato nel vissuto. Infine viene chiesto al soggetto di modellare, a occhi bendati, una sfera di plastilina. Sulle apposite schede di registrazione vengono riportate le modalità di esecuzione degli esercizi per quanto riguarda sia gli aspetti temporali sia quelli spaziali.

Test di percezione visiva (TPV)

Il Test di Percezione Visiva (Hammill, Pearson e Vo-ress, 2003) è una batteria di otto subtest che misura sia le abilità percettive visive (quattro subtest) sia quelle di integrazione visuo-motoria (in cui viene coinvolta anche la coordinazione motoria), anch’esse suddivise in altri quattro subtest. Ognuno degli otto subtest misura un tipo di abilità percettiva, facilmente classificabile in:

  • Subtest 1– Coordinazione occhio-mano
  • Subtest 2– Posizione nello spazio
  • Subtest 3– Copiatura/Riproduzione
  • Subtest 4– Figura-Sfondo
  • Subtest 5– Rapporti spaziali
  • Subtest 6– Completamento di figura
  • Subtest 7– Velocità visuo-motoria
  • Subtest 8– Costanza della forma.

La batteria è adatta a bambini tra i 4 e i 10 anni ed è la versione più recente di quella elaborata dalla Frostig (Frostig e Horne, 1964).

 

IL PERCORSO TERAPEUTICO

«I sordi sentono con gli occhi» (Sacks, 1990). Anche per Martina il vedere ha rappresentato una parte fonda-mentale del sentire. I suoi occhi esplorano, cercano, indagano, si fissano sulla bocca di chi le parla; ogni movimento fonoarticolatorio diventa suono solo dopo essere stato visto. Senza occhi Martina non sente (Gregory, 1966). Nel cercare un compenso visivo per vicariare il deficit acustico la piccola «si adatta» all’ambiente diventando ipercontrollante, assumendo una postura rigida che non permette agli stimoli sensoriali e cinestesici di essere percepiti e adottando un’espressione mimica del viso fissa e poco modulata in relazione a ciò che succede attorno a lei. Eppure, la funzione visiva che Martina usa in ogni istante, così importante e rassicurante per lei, non ha raggiunto la complessità del guardare (Kanizsa, 1980). Allo stesso modo l’udito, seppur in compenso protesico, non permette la funzione complessa dell’ascolto senza il supporto della vista. Partendo da queste considerazioni, è stato impostato un percorso terapeutico che, paradossalmente, per alcune esperienze andasse a inibire la vista per integrare maggiormente la funzione uditiva o meglio, per poter integrare vista e udito, guardare e ascoltare, e contemporaneamente utilizzasse il metodo Verbo-Tonale (Zatelli, 1980), che prende in considerazione la comunicazione interumana come momento centrale dello sviluppo armonico della personalità. La rigidità e la poca capacità di modulazione sia del tono muscolare e della postura, sia della voce, comportano una difficoltà nella percezione generale degli stimoli provenienti dall’ambiente esterno (oltre che di quelli interni) e nella loro discriminazione rendono problematica la comunicazione con l’altro. I presupposti su cui si fonda l’impostazione di tale metodo considerano la persona come una «unità» in grado di comunicare con tutta se stessa. Il metodo Verbo-Tonale (Gladic, 1980) e quello dei ritmi musicali (Drezancic, 1988), che da esso ha origine, considerano la percezione acustica come il principale elemento di comprensione e acquisizione del linguaggio, e affermano che il bambino sordo può parlare, perché può sentire tanto che nell’accezione ortodossa questo metodo esclude perfino un allenamento specifico alla lettura labiale. Partendo dalla considerazione, riferibile alle teorie della Gestalt (Metzger, 1984), che il messaggio verbale contenga delle informazioni ridondanti, delle quali solo alcune sono essenziali, si ipotizza che il cervello umano imparerebbe a percepire acusticamente e a strutturare solo gli stimoli ottimali. Secondo tale ipotesi, tutto il corpo è predisposto a ricevere e a trasmettere messaggi, in base a una ricettività che può essere affinata anche nei bambini sordi. Vengono pertanto offerti al soggetto sordo in maniera graduale dei modelli «ottimali», in cui «sono sottolineate le caratteristiche più importanti per la percezione acustica» (Volterra, Beronesi e Massoni, 1990,pp. 273-308). Il sistema verbo-tonale agisce primariamente sulle basi della percezione e definisce:

  • l’intensità in rapporto alla potenza acustica;
  • la tensione come risultato di gruppi di muscoli in op-posizione agonistica e antagonistica nella produzione dei suoni del parlato;
  • la pausa una struttura attiva implicata nell’intonazione, nel ritmo e nella tensione;
  • il tempo un fattore strutturale.

Tutto il corpo si comporta come ricettore e trasmettitore. Si individuano, sulla base di questa impostazione metodologica, obiettivi a breve medio e lungo termine che verranno verificati a 9 mesi di distanza.

 

OBIETTIVI E METODOLOGIA RIABILITATIVA

Obiettivi a breve termine:

  • percezione del suono: attraverso l’utilizzo degli strumenti, promuovere il movimento in modo che lo «strumento corpo» possa essere associato a ciò che Martina riesce a sentire tramite la funzione uditiva;
  • modulazione del tono muscolare: promuovendo situazioni contenitive e facilmente controllabili dalla bambina, favorire la percezione del proprio corpo attraverso il contatto con l’altro o con gli oggetti. Attraverso la tecnica del rilassamento aiutare Martina a percepire stimoli esterni con tutto il corpo;
  • modulazione del tono vocale: con il supporto di strumenti musicali, favorire la percezione del suono che vibra all’interno del proprio corpo e che può essere riprodotto vocalmente; incentivare tale modalità al fine di percepire la diversità tra acuto/grave utilizzando la voce: da nasale diventa acuta, quindi diventa profonda; tramite la possibile correlazione tra postura corporea e altezza del suono, favorire la modulazione vocale della bambina;
  • modulazione della mimica del volto: rimandare attraverso descrizioni verbali e attraverso la mimica del volto della terapista, che funge da specchio a Martina, le espressioni utilizzate dalla bambina per favorire il rilassamento della muscolatura orofacciale soprattutto durante la comunicazione verbale.

 Obiettivi a medio-lungo termine:

  • integrazione della vista e dell’udito: utilizzando il movimento del corpo, favorire un maggior investi-mento uditivo inibendo quello visivo per dar modo, così, a Martina di poter «ascoltare» e «guardare», ciò che normalmente vede in modo controllante con gli occhi;
  • investimento corporeo nello spazio-tempo: sostenuta nella difficile attività del sentire con le orecchie i suoni degli strumenti musicali, favorire l’integrazione spazio-temporale attraverso il movimento nella stanza;–
  • favorire l’«ascoltare»: promuovere la rappresentazione della percezione uditiva invitando la bambina a ripetere con la voce i suoni prodotti dagli strumenti musicali, ascoltando il proprio corpo e il movimento che nasce seguendo i diversi ritmi e i diversi suoni prodotti;
  • promuovere e arricchire la rappresentazione: dalla sensazione, suscitata dall’utilizzo degli strumenti musicali, ripercorrere la tappa della percezione per raggiungere poi una più adeguata rappresentazione, attraverso il movimento, del proprio corpo.

Prima tappa. Sentire: l’importanza degli occhi.

Inizialmente è stata proposta a Martina un’attività sulla percezione sonora attraverso l’utilizzo di strumenti musicali quali tamburo, sonagli, maracas e piatti. Cercando, in questa fase, di inibire l’uso dello sguardo o escludendo dalla vista lo strumento stesso o abbinando un movimento al suono, si è cercato di spostare l’attenzione dal vedere al muoversi, imparando ad ascoltare il suono per riconoscere il ritmo. Martina ha così potuto sperimentare il riconoscimento uditivo e la conseguente rappresentazione corporea e grafica degli strumenti musicali. Questa prima tappa è risultata faticosa per Martina che ogni volta cercava con lo sguardo il movimento della terapista per avere conferme. Come fare? L’applicazione del metodo verbo-tonale, secondo cui il corpo si comporta come un recettore e un trasmettitore di frequenze, ha permesso di spostare l’attenzione dalle funzioni del sentire e del vedere al movimento: il corpo e il movimento rappresentano quello che io sento.

Seconda tappa. Ascoltare: l’importanza del corpo

Martina stessa, dopo aver «sentito con le orecchie», ha investito di significato il ritmo, il timbro, l’intensità del suono: al movimento associa la voce. I tratti vocali si modificano, a seconda dello strumento, in bassi/acuti, lenti/veloci e, viceversa, il movimento diventa fluido o rigido, oppure ancora a scatti modellandosi progressivamente al ritmo e all’altezza dello strumento. Lo sguardo perde via via il potere di controllo che ha finora esercitato: Martina può utilizzare il corpo per «ascoltare» le vibrazioni e trasformare la sensazione in percezione.

Terza tappa. Rappresentare: l’importanza della mente

Successivamente il suono percepito diventa immagine mentale, carica di significato simbolico:

  • il tamburo si trasforma in un gigante;
  • i piatti sono un fantasma;
  • i sonagli diventano il sole;
  • le maracas ricordano il temporale.

Tali rappresentazioni mostrano l’evoluzione neuropsicomotoria del percorso realizzato. Con queste immagini, sostenuta e guidata dalle terapiste e soprattutto grazie al suo adeguato livello cognitivo, Martina è riuscita a iniziare una storia: la sua mente si è staccata per qualche minuto dalla concretezza e ha potuto sperimentare un’esperienza immaginativa riuscendo a far sentire al fantasma l’arrivo del gigante attraverso il forte rumore dei passi. Questo esempio chiarisce il livello raggiunto dalla bambina, la sua possibilità di rappresentare, ma soprattutto la sua capacità di utilizzare adeguatamente la funzione uditiva. Anche graficamente, utilizzando i colori a dita, il movimento e il suono vengono trasformati in segni che riempiono i fogli di significato:

  • i cerchi sono il suono del tamburo;
  • i segni lasciati con le mani in ogni direzione indicano il movimento del fantasma ricordato dal suono dei piatti;
  • le spirali rappresentano i sonagli;
  • le gocce d’acqua del temporale sono disegnate con tanti puntini fatti con le dita.

La percezione diventa così rappresentazione.

 

DISCUSSIONE DEI RISULTATI

All’inizio e al termine del percorso terapeutico, dopo circa 9 mesi di sedute a frequenza settimanale, viene effettuato il Protocollo di Valutazione Terzi. È possibile constatare che, dopo il trattamento terapeutico-riabilitativo, mirato all’utilizzo della funzione uditiva, inibendo quella visiva, e alla percezione del proprio corpo, Martina ha ottenuto un netto miglioramento globale eseguendo correttamente 10 esercizi rispetto ai 5 nella prima valutazione. Visionando i risultati raccolti nella griglia riassuntiva, si evince che la bambina ha migliorato le sue performance globali riducendo gli errori da 28 a 9. In tutte le quattro aree considerate, si evidenzia un progresso sulla percezione del proprio corpo (tocchi), del proprio corpo nello spazio, nella capacità di controllare la propria postura e nel ritmo (tabella 1).

TABELLA 1 - Valutazione con griglia Terzi Pre-Post trattamento

Subtotali

Tot. Errori Tempo 0

Tot. Errori Tempo 1

Ritmi

13

4

Atteggiamenti

4

0

Tocchi

5

1

Spazio metrico

6

4

Totale errori

28

9

 

 

CONCLUSIONI

Il deficit uditivo di Martina, nonostante la protesizzazione, ha portato all’instaurarsi di particolari atteggiamenti posturali fissi e poco modulati in concomitanza a una mimica del volto rigida a livello oro-facciale che rende poco espressiva la comunicazione verbale e non verbale. Per favorire una migliore possibilità di sentire il proprio corpo e di relazionarsi con l’ambiente esterno si è scelto di inibire il canale visivo per permettere a Martina di utilizzare la funzione uditiva deficitaria chiedendo alla bambina di sentire con le orecchie, non più solo con gli occhi, per poter giungere ad ascoltare, potersi muovere nello spazio e rappresentare le percezioni avvertite grazie soprattutto alla modulazione del tono e della postura. Dallo studio dei dati raccolti è possibile osservare, in particolar modo, un netto miglioramento in relazione alla modulazione del tono muscolare e alla postura che ha permesso alla bambina di percepire maggiormente gli stimoli provenienti dall’esterno, con la possibilità di affidarsi a ciò che sente, integrando così l’esperienza del vedere. Inibendo la funzione della vista, che cercava di vedere e sentire allo stesso tempo, è stato possibile portare Martina ad «ascoltare» attraverso la funzione uditiva e a percepire il proprio corpo nello spazio e nel tempo. La scelta di integrare l’intervento logopedico e quello neuropsicomotorio, in un percorso terapeutico che prevedesse la presa in carico globale della bambina, ha permesso un’integrazione delle funzioni e favorito uno sviluppo armonico. Ci sembra di poter asserire, interpretando i risultati, che quando l’équipe riabilitativa si sa adeguare e adattare attivamente ai bisogni del bambino, non fraziona gli interventi e si muove con modalità multidisciplinari integrate, permette lo sviluppo e la possibilità di essere e di esistere per il minore.

 

ABSTRACT

The deaf or hearing-impaired child must accomplish «hearing/listening» beginning with «liste-ning/feeling», even if deprived of the multidirected auditory sensations, in order to learn verbal language that will eventually be useful forintegrating cognitive and emotional/social abilities. The experience described is an integratedspeech and neuropsychomotor therapy that accompanies a five year old girl in discovering how to discover reality not only with her eyes, as many deaf children do, but to integrate all sensation sand emotions offered by her body if she just listens to it. The therapeutic process includes some visual deprivation experiences for this reason

 

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