IL DEFICIT DI RAPPRESENTAZIONE NELLA RIABILITAZIONE DELLA DISABILITÀ INTELLETTIVA LIEVE: STUDIO DI UN CASO CLINICO

di P. Rampoldi, A.R. Di Tuccia e R. Avernaba

Terapista della NeuroPsicomotricità dell’età evolutiva; Medico Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative dell’età evolutiva, Università «La Sapienza», Roma.

Nel presente lavoro viene descritto il trattamento riabilitativo, basato sul modello della Karmiloff-Smith (1992), la Ridescrizione Rappresentazionale (RR), rivolto a un bambino con Disabilità Intellettiva Lieve, giunto in prima consultazione all’età di 9 anni per difficoltà di apprendimento presso il Servizio di Neuropsicologia del Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative dell’età evolutiva. Al fine di verificare l’efficacia della terapia, il bambino è stato sottoposto auna valutazione completa — cognitiva, neuropsicologica e degli apprendimenti scolastici — prima e dopo il trattamento. La valutazione effettuata alla fine del ciclo terapeutico evidenzia un miglioramento nelle capacità di ridescrizione, integra-zione e comprensione di competenze appartenenti a domini cognitivi diversi. Rispetto a tali risultati, il modello della Kar-miloff-Smith può offrire un’originale quanto solida cornice teorica alla riabilitazione delle disabilità intellettive, perché il focus terapeutico non si limita più all’apprendimento di nuove abilità, ma si rivolge principalmente all’ampliamento delle capacità di pensiero e rappresentazione.

INTRODUZIONE

Il disturbo cognitivo, inteso come atipia di sviluppo (Levi e Antonozzi, 1983), può essere considerato una successione di squilibri o interferenze, da cui conseguono una serie di problemi, come rallentamenti nella progressione di stadi secondo il modello piagetiano(Piaget, 1967), difficoltà a mettere insieme e a integrare strategie di sintesi simultanea con strategie di sintesi successiva, problemi di scelta gerarchica o sequenziale di strategie. Tali deficit caratterizzano in misura diversa soggetti con ritardo mentale o disabilità intellettiva, determinando una forte disomogeneità dei profili cognitivi, discrepanze tra la disponibilità delle risorse e la possibilità di utilizzarle (Levi e Musatti, 1988; Ivancich Biaggini, 2004). La natura del disturbo coinvolge tutti i livelli dell’intelligenza, e la problematica riguarda qualcosa di più vasto delle singole componenti del sistema, che viene definito metacognitivo. Problema centrale nei bambini con Disabilità Intellettiva Lieve (DIL) diventa quello di cogliere, definire, affrontare e superare situazioni di conflitto cognitivo; tale difficoltà si evidenzia quando il soggetto deve integrare insieme strategie a diversa complessità cognitiva. Ogni atto intelligente possiede una valenza metacognitiva necessaria per il suo uso «adattativo». Per raggiungere tale adattamento, il soggetto deve mettere in atto una serie di procedure che consentano un rimaneggiamento dell’informazione e il recupero/integrazione delle componenti necessarie per assolvere al compito attraverso una ridescrizione della rappresentazione(RR) (Karmiloff-Smith, 1995). Si tratta di un processo in cui l’informazione, che nella mente viene codificata come rappresentazione mentale, viene progressivamente ridescritta in forma di rappresentazioni sempre più esplicite, astratte e indipendenti. Nei soggetti con DIL può esservi una buona acquisizione di informazioni al suo livello più concreto, procedurale, contestuale e anche una possibile automatizzazione dei processi di apprendimento, ma vi è una notevole difficoltà a rimaneggiare tali informazioni, per renderle accessibili alla generalizzazione, all’inferenza, all’esplicitazione degli apprendimenti procedurali e, quindi, al passaggio sul piano metacognitivo (Baldi, 2004).

RIABILITAZIONE E DISABILITÀINTELLETTIVA LIEVE

Il trattamento delle Disabilità Intellettive non può prescindere dalla constatazione della grande variabilità che esiste tra i diversi quadri clinici di ritardo mentale, anche tra quelli che condividono lo stesso fattore eziopatogenetico, la stessa fase evolutiva e il medesimo grado di gravità (a parità di QI) (D’Andrea et al., 1981). Per questo la riabilitazione neuropsichiatrica in età evolutiva deve sapersi adeguare non solo alle caratteristiche specifiche del disturbo di quel bambino o adolescente, ma anche ai bisogni propri di quel momento di vita; è quindi indispensabile una flessibilità terapeutica, che non equivale a un intervento generico e ateorico (Capozzi eDiomede, 2005). Nella riabilitazione neuropsicologica delle disabilità di sviluppo la flessibilità si coniuga strettamente con la specificità e la settorialità dell’intervento; nel caso della DIL il modello meta-rappresentazionale o della ridescrizione rappresentazionale offre una base innovativa per lo studio della disabilità intellettiva (Capozzi e Penge, 2004), ma soprattutto comporta significative ricadute sul lavoro riabilitativo della DIL, ancora poco esplorato. Secondo il modello proposto dalla Karmiloff-Smith, tutti i soggetti durante l’infanzia maturano delle abilità, che si acquisiscono attraverso la ripetizione e la stabilità di presentazione e sono relativamente indipendenti dal sistema cognitivo, mentre l’acquisizione dei concetti richiede un’organizzazione cognitiva complessa, fatta di punti di contatto tra rappresentazioni diverse e di una serie di ridescrizioni dell’informazione. Ne consegue che i soggetti con disabilità intellettiva, specialmente se di grado lieve, possono sviluppare determinate abilità in modo efficiente, ma hanno difficoltà legate soprattutto ai processi di ridescrizione rappresentazionale e nell’esplicitazione delle conoscenze procedurali; in ultima analisi si tratta di un deficit a livello metacognitivo. Il lavoro riabilitativo specifico nella DIL non può limitarsi quindi solo all’acquisizione di abilità e rappresentazioni mentali, ma attraverso la «manipolazione» del concreto e del reale (oggetti, azioni, gesti, parole, immagini, disegni, racconti) dovrebbe promuovere l’integrazione tra le diverse abilità e rappresentazioni per una ridescrizionee un’esplicitazione della conoscenza.

CASO CLINICO

Il presente contributo ha lo scopo di descrivere e valutare l’efficacia di un lavoro riabilitativo tardivo, ma specifico, sulla Disabilità Intellettiva Lieve, utilizzando il modello della ridescrizione rappresentazionale. Matteo viene in osservazione per la prima volta presso il Servizio di Neuropsicologia del Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative dell’Età Evolutiva dell’Università di Roma «La Sapienza», all’età di 9,6 anni, mentre frequenta la quarta elementare in una scuola privata, senza usufruire di un insegnamento di sostegno. In visita la madre evidenzia soprattutto le difficoltà comportamentali e scolastiche del figlio: Matteo viene descritto con un umore instabile, spesso è oppositorio e ha atteggiamenti di aggressività verso i coetanei e la madre stessa; incontra notevoli difficoltà negli apprendimenti scolastici, soprattutto in relazione alla letto-scrittura e alle competenze logico-matematiche. L’anamnesi non evidenzia anomalie degne di nota: la gravidanza e la vita perinatale del piccolo Matteo hanno avuto un decorso nella norma; le varie aree di sviluppo (motorio, linguistico e psichico) non presentano particolari ritardi né anomalie; sono riferite solo alterazioni del ritmo sonno/veglia con addormentamento difficoltoso e cosleeping. In passato il bambino non è mai stato sottoposto a visite specialistiche neuropsichiatriche, a intervento riabilitativo o a terapie di altro tipo. Tale caratteristica, di riscontro poco frequente in età scolare per questo tipo di disturbo, ha reso il caso particolarmente interessante dal punto di vista riabilitativo, perché si andava a operare per la prima volta su un terreno «vergine». Matteo è stato osservato e valutato mediante il protocollo cognitivo, neuropsicologico e degli apprendimenti scolastici in uso presso il nostro servizio. Di seguito verranno riportati solo i test e le prove che si sono dimostrati utili per fare diagnosi di disabilità intellettiva e in seguito verificare l’efficacia del trattamento:

– Wechsler Intelligence Scale for Children-III(1991), scala intellettiva per la valutazione del livello cognitivo;

– Movement ABC(Henderson e Sugden, 1992), batteria per la valutazione motoria;

 – TPV (Hammill, Pearson e Voress, 1994), test di percezione visiva e integrazione visuo-motoria;

– Torre di Londra(Shallice e McCarthy, 1982), come prova di pianificazione;

– Cubi di Corsi (De Renzi e Nichelli, 1975), test di memoria visuo-spaziale;

– Peabody PPV-T(Lloyd, Leota e Dunn, 2000), test di vocabolario recettivo;

– VDS, vocabolario di differenziazione semantica;

–Prova di Racconto Orale «Il ladro di galline» (Pengee Feo, 2001), per valutare la capacità di recezione ed espressione di un testo ascoltato;

– CMF (Marotta, Trasciani e Vicari, 2004), per la valutazione delle competenze metafonologiche;

– Prove di lettura MT (Cornoldi, Colpo e Gruppo M.T.,1981), per valutare la rapidità, la correttezza e la comprensione del testo letto;

– AC-MT 6-11 (Cornoldi, Lucangeli e Bellina, 2002), batteria per la valutazione delle abilità di calcolo.

PROFILO DEL DISTURBO IN FASE DI DIAGNOSI

Alla WISC-III Matteo ottiene i punteggi di QIV 58; QIP62; QIT 55, che lo pongono all’interno della fascia della Disabilità Intellettiva Lieve. Il profilo intellettivo alla WISC-III è così caratterizzato:

– ai Subtest Verbali si evidenziano cadute significative in Comprensione e Ragionamento Aritmetico, solo la Memoria Cifre risulta adeguata all’età cronologica;

–ai Subtest di Performance si riscontrano cadute significative in Cifrario e Ricerca Simboli, mentre si evidenzia una migliore prestazione in Disegno con Cubi. Il profilo motorio prassico del bambino evidenzia la presenza di goffaggine motoria con maggior interessamento della motricità grossolana (Movement ABC: punteggio globale di compromissione 18, pari al 1° centile per la sua fascia d’età) e difficoltà nelle prove prassiche, che richiedono l’elaborazione di strategie di problem solving. Nelle prove che indagano competenze visuo-percettive e visuo-motorie (TPV), mediante la discriminazione e la riproduzione grafica di figure, Matteo ha delle prestazioni corrispondenti a un’età di sviluppo di 7 anni, età lievemente inferiore a quella cronologica. La rappresentazione grafica, sul piano esecutivo, è caratterizzata da un tratto impreciso e approssimativo, mentre sul piano ideativo il contenuto risulta povero e banale: il bambino è in grado di raffigurare semplici oggetti d’uso quotidiano, legati ai suoi interessi, mentre rappresenta in misura minore azioni, fatti, eventi. Nelle prove di pianificazione (Torre di Londra), pur ottenendo risultati che rientrano nei limiti della norma, il bambino tende a utilizzare e reiterare delle modalità di soluzione poco funzionali. Nell’indagare le competenze di memoria visuo-spaziale (Cubi di Corsi), il bambino evidenzia una difficoltà nel mantenere uno span di sequenza adeguato rispetto la sua età cronologica. Il profilo linguistico evidenzia principalmente una difficoltà di Matteo nell’organizzare le informazioni utili per la rielaborazione di un semplice racconto. La sua narrazione, infatti, appare imprecisa e frammentaria nei contenuti, scarsamente organizzata nell’esplicitazione della successione logico-temporale degli eventi. La comprensione del racconto, indagata attraverso specifiche domande, è deficitaria ed evidenzia soprattutto la difficoltà a operare inferenze per la decodifica dei nessi logici impliciti. La difficoltà di categorizzazione e la difficoltà di differenziazione semantica, evidenziate con le prove di vocabolario sia ricettivo che espressivo mediante l’utilizzo di figure (PPV-T, VDS), sembra incidere sulle sue difficoltà nel recuperare le informazioni e collegarle tra loro congruamente. Nelle prove metafonologiche (CMF), il bambino compie un notevole sforzo nel ricercare parole che iniziano con un determinato fonema; tale sforzo diviene ancora più evidente in prove che prevedono la manipolazione attiva di due parole, scambiandone il fonema iniziale (spoonerismo). Nelle prove di lettura procede lentamente con una modalità di lettura lessicale a tratti infralessicale; compie errori relativi a omissioni e sostituzioni di lettere o sillabe, che talvolta portano alla produzione di parole prive di significato (ad esempio «cambiare» = «campiare, combiare») (Prove MT: richiesta Attenzione per Rapidità e Correttezza). La comprensione della lettura appare sufficiente per il livello di classe frequentata. Nel riassunto orale del brano letto il bambino è in grado di riproporre soltanto l’evento iniziale. L’elaborazione del riassunto scritto appare problematica: sollecitato dall’operatore, Matteo scrive il riassunto aggiungendo all’evento iniziale elementi non presenti nel racconto e compiendo diversi errori di ortografia relativi all’uso di doppie e accenti. Nelle prove di calcolo (AC-MT 6-11), il bambino dimostra di controllare gli algoritmi dell’addizione, della sottrazione e parzialmente della divisione. Procede in modo impreciso nelle prove che indagano la conoscenza dei numeri, mentre si rilevano difficoltà significative nelle prove che richiedono l’automatizzazione del calcolo; i tempi di esecuzione appaiono significativamente dilatati. Durante le sedute di osservazione Matteo appare disattento e demotivato, nel suo comportamento poco collaborante alterna momenti di noia e passività ad altri francamente oppositori e di rifiuto nei confronti soprattutto delle richieste scolastiche. In sintesi, la valutazione cognitiva, neuropsicologica e degli apprendimenti scolastici ha evidenziato un disturbo di apprendimento aspecifico, caratterizzato da difficoltà che si manifestano prevalentemente in compiti di integrazione logico-linguistica e di ragionamento aritmetico, difficoltà proprie della Disabilità Intellettiva Lieve. Le osservazioni effettuate hanno permesso, inoltre, di individuare non solo la presenza del deficit intellettivo e valutarne il grado di gravità, ma anche di costruire un profilo del disturbo, dove vengono evidenziate le aree più efficienti (punti di forza) e quelle più compromesse (punti di debolezza), premessa indispensabile per il nostro lavoro terapeutico.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Il bambino ha effettuato un ciclo riabilitativo che si è articolato in 20 sedute, a intensa frequenza (3 volte a settimana); l’intervento riabilitativo è stato condotto da una terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva informazione, sotto la supervisione di una terapista esperta, presso il servizio di Neuropsicologia del Dipartimento. Il lavoro terapeutico si è basato sui principi della variabilità e flessibilità propri dell’intervento riabilitativo in età evolutiva e sul modello della RR della Karmiloff-Smith. In relazione al profilo di sviluppo del bambino e alle richieste ambientali si è scelto di focalizzare l’intervento riabilitativo sull’organizzazione grafica, sull’arricchimento delle competenze metalinguistiche e linguistiche, su una migliore utilizzazione di lettura, scrittura e calcolo, favorendo l’emergere delle capacità metacognitive. Il programma riabilitativo si è articolato tra aspetti più generali e altri più specifici:

– stimolare una maggiore attenzione/coinvolgimento di Matteo scomponendo il compito, definendone primai tempi di esecuzione, cercando di andare incontro ai suoi interessi per ottenere una maggiore collaborazione;

– sviluppare e sostenere le capacità di analisi, di ragionamento, e soluzione del compito suggerendo strategie opportune, fornendo supporto «concreto» e agganciandosi al reale attraverso attività di vita quotidiana;

– promuovere l’integrazione logico-linguistica tramite la pianificazione, l’organizzazione/l’espressione del racconto orale:

  • sollecitare la comprensione verbale con l’utilizzo di supporti reali e iconografici, che permettono la rappresentazione di eventi (il disegno, le immagini, gli avvenimenti quotidiani, come strumenti per avviare una migliore organizzazione del racconto orale);
  • aiutare il bambino a individuare i principali nodi ei diversi piani narrativi (personaggi, eventi, tempi, contesto, stati emotivi, ecc.), sollecitandolo con domande;
  • favorire l’integrazione delle informazioni rilevate, mediante la rappresentazione grafica e/o la verbalizzazione, allo scopo di individuare le connessioni temporali e logico-causali tra gli eventi (ad esempio, utilizzando storie figurate gradualmente più complesse e articolate, o disegnando i contenuti più significativi della storia, ecc.);

– espandere il patrimonio linguistico del bambino mediante attività che promuovano la categorizzazione e la differenziazione semantica;

– legare i compiti di letto-scrittura a situazioni concrete e sociali, senza intervenire sugli aspetti prettamente tecnici (rapidità e correttezza) della lettura, della scrittura e del calcolo;

– promuovere nel bambino la consapevolezza delle proprie competenze in modo da poterle utilizzare al meglio.

Punto di riferimento nel lavoro riabilitativo è la terapista, che si relaziona in modo da stabilizzare le capacità già possedute o emergenti del bambino e ricerca competenze e strategie che possano essergli di supporto per operare a un livello rappresentativo più astratto (Sabbadini e Sabbadini, 1996). Centrale nella terapia rimane la «qualità» della relazione, basata sulla fiducia, che si è andata stabilendo tra il bambino e la terapista e che ha portato a una maggiore consapevolezza e autocontrollo da parte di Matteo su azioni, parole, pensieri ed emozioni, divenendo partecipe in modo più attivo.

PROFILO DEL DISTURBO DOPOIL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Al fine di verificare l’efficacia del lavoro riabilitativo, Matteo è stato nuovamente sottoposto a una valutazione completa (cognitiva, neuropsicologica e degli apprendimenti scolastici) a distanza di circa 8 mesi dalla prima, effettuata da un operatore diverso, che non conosceva il bambino. Alla WISC-III, Matteo ottiene punteggi migliori di QIV 65; QIP 68; QIT 62. Il profilo intellettivo alla WISC-III è così caratterizzato:

– ai Subtest Verbali si apprezza un incremento dei punteggi in Somiglianze, Ragionamento Aritmetico e Vocabolario, che rimangono però sempre al di sotto della norma, mentre in Informazioni e Comprensione i punteggi si sono mantenuti stabili. Si osserva un decremento significativo tra i Subtest Verbali in Memoria Cifre (rispetto alla precedente WISC III preintervento). Questo rendimento più basso potrebbe essere giustificato da uno scarso interesse del bambino rispetto al singolo subtest (facile stancabilità, demotivazione) e non da un peggioramento nel funzionamento della memoria in considerazione dei buoni risultati ottenuti da Matteo nel Test Cubi di Corsi;

– ai Subtest di Performance si evidenzia un aumento dei punteggi in Completamento di Figure, Storie Figurate, Ricostruzione Oggetti e Ricerca Simboli e un decremento modesto nel Disegno con Cubi. Nel grafismo, riguardo agli aspetti esecutivi, Matteo è più preciso e meno approssimativo. Positivi riscontri si notano specie sul piano ideativo. Nella valutazione pre e post-trattamento gli è stato chiesto di disegnare qualcosa che raffigurasse il concetto astratto «prezioso»: la prima volta ha raffigurato una carta da gioco, mentre nel secondo disegno ha raffigurato la mamma. Il contenuto rappresentato in quest’ultimo indica l’accesso del bambino a un livello di simbolizzazione più elevato e una miglior capacità di recupero di contenuti, significati, informazioni. Nella Torre di Londra, che richiede competenze di pianificazione nel problem-solving, il bambino attua delle strategie di soluzione più consone e funzionali. Nella prova di memoria visuo-spaziale (Cubi di Corsi), si apprezzano positive modifiche per cui il bambino riesce a mantenere uno span di sequenza più elevato, ottenendo risultati ottimali. Nel profilo linguistico non si rilevano cambiamenti significativi rispetto al vocabolario in ricezione (PPV-T), mentre si apprezzano miglioramenti nella prova di differenziazione semantica (VDS), dove il bambino effettua meno generalizzazioni, recuperando le giuste etichette semantiche. Prima dell’intervento riabilitativo, nel ricercare somiglianze tra oggetti (d’uso quotidiano) e categorizzarli, il bambino si è limitato a discriminare le caratteristiche più «estrinseche». Dopo l’intervento Matteo inizia a operare associazioni legate alle caratteristiche «intrinseche» degli oggetti (ad esempio in base all’azione che si poteva svolgere con l’oggetto, all’uso, ecc.). Nella prova di racconto orale il bambino mostra migliori capacità nell’organizzare, pianificare e produrre oralmente la narrazione: individua i principali nessi logici e riporta anche alcuni elementi descrittivi, rispettando la corretta successione degli eventi. Tali cambiamenti sono ulteriormente confermati anche dalla qualità e dal numero delle risposte alle domande di comprensione del brano: il bambino è più preciso e meno approssimativo nell’esplicitare i contenuti. Tuttavia permane una difficoltà nella comprensione e nell’esplicitazione della componente inferenziale della storia. A livello metafonologico (CMF), Matteo ottiene dei risultati positivi nella prova di fluidità verbale, in cui è in grado di recuperare un più elevato numero di parole. Nella prova di spoonerismo controlla e risolve correttamente più item rispetto alla precedente valutazione, ma il punteggio ottenuto è ancora insufficiente. La modalità di lettura utilizzata dal bambino rimane lessicale e infralessicale per le parole plurisillabiche. Nelle prove di lettura (MT) che valutano i parametri di velocità, correttezza e comprensione della lettura, il bambino ottiene risultati che confermano i dati della valutazione precedente. Sia la produzione orale che quella scritta del testo letto, pur restando inadeguate, sono più congrue rispetto al contenuto. Nelle prove di calcolo (AC-MT 6-11) il bambino controlla gli algoritmi delle quattro operazioni, con una corretta scansione del compito, ma non sempre è preciso nell’uso del riporto e del prestito. A livello comportamentale Matteo ha modificato le proprie strategie di analisi del compito: mentre inizialmente il bambino tendeva a essere precipitoso e frettoloso, ora appare più attento e concentrato.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

I miglioramenti ottenuti nei test intellettivi e neuro­psicologici, evidenti dal confronto tra le valutazioni pre e post-trattamento, confermano il deficit rappresentazionale come focus principale dell’intervento riabilitativo nella Disabilità Intellettiva Lieve. In una prima fase si è stimolata l’attività di analisi, pianificazione ed esecuzione del compito: tali capacità sono state in seguito generalizzate in attività diverse, ottenendo ripercussioni positive su varie aree deficitarie. Nello specifico, i maggiori cambiamenti si sono avuti nell’organizzazione orale del racconto, sia rispetto auna «storia per immagini in sequenza» sia rispetto a un brano precedentemente ascoltato. L’ipotesi che potrebbe sottendere a tale cambiamento riguarda, oltre gli aspetti attentivi e motivazionali sopracitati, il tipo di strategie e metodi suggeriti al bambino (individuare e caratterizzare i personaggi e il contesto ambientale e temporale, evidenziare i principali nodi di contenuto, «immaginare» le situazioni). In questo senso, è stato significativo operare sul «rap-presentarsi mentalmente» l’evento, dapprima fornendo indicazioni visive e/o il riferimento alla quotidianità e gradualmente diminuendo tali supporti, richiedendo una partecipazione sempre più autonoma del bambino. La narrazione più coerente, rispetto alla prova di racconto orale della valutazione post-trattamento, indica una maggior competenza di Matteo nel «rappresentarsi» e recuperare le principali informazioni e i diversi piani del racconto, che si riflette sia sull’organizzazione dell’esposizione orale che nella qualità delle risposte alle domande di comprensione. L’ampliamento delle capacità di comprensione e rappresentazione è osservabile anche nel grafismo: Matteo, a fronte di capacità grafo-motorie sul piano esecutivo poco brillanti, arricchisce il disegno, man mano che procede la terapia, di elementi significativi per le caratterizzazioni fisiche ed emotive dei soggetti e per le componenti spazio-temporali. Il livello semantico è migliorato: il supporto di immagini e l’individuazione di caratteristiche visuo-percettiveo funzionali, legate all’oggetto da denominare, hanno favorito Matteo nel crearsi un’«immagine mentale» stabile, tale da permettergli il recupero di un’appropriata etichetta semantica. Non si è osservato un uguale arricchimento in lettura, scrittura e calcolo, che al momento si mantengono stabili. I miglioramenti ottenuti ai Subtest Verbali, Somiglianze, Vocabolario e Ragionamento Aritmetico della WISC-III possono essere ugualmente collegati al trattamento riabilitativo, che si è focalizzato sulla componente semantico-linguistica (differenziazione, categorizzazione semantica, ecc.), sul ragionamento, sulla soluzione di problemi e la formazione dei concetti. I miglioramenti ottenuti ai Subtest di Performance Completamento di Figure, Riordinamento di Storie Figurate e Ricostruzione di Oggetti della WISC-III possono essere interpretati come conferma di efficacia di un intervento volto a favorire la qualità dell’attenzione attraverso un lavoro di analisi, pianificazione ed esecuzione del compito, attraverso la ricerca di idonee ed efficaci strategie di soluzione e attraverso l’utilizzo di riferimenti concreti (immagini, storie figurate, ecc.) atti a sostenere le capacità di rappresentazione e metarappresentazione. I due subtest che presentano punteggi più bassi alla seconda somministrazione della WISC-III (Memoria Cifre e Disegno con Cubi) non contengono aspetti simbolici e metarappresentativi, focus privilegiato del nostro trattamento. Un miglior funzionamento in compiti di programmazione è documentato dai punteggi più alti ottenuti dal bambino nella Torre di Londra e nel Test Cubi di Corsi. Un piano mirato verso competenze di pianificazione, esecuzione e ricontrollo, e la loro generalizzazione in ambiti specifici, ci ha portato a riflettere su quanto sia rilevante fornire e supportare il bambino con DIL, nell’utilizzo dei suoi fragili strumenti cognitivi e ricercare/stabilizzare strategie al fine di ottenere risultati positivi. Inoltre, intervenire a un livello di concretezza, mediante l’uso del supporto iconografico e/o agganciandosi alla quotidianità del bambino, sembra essere stato lo strumento di base per migliorare competenze compromesse, agendo indirettamente anche sulla consapevolezza delle proprie capacità e incentivando la motivazione all’apprendimento e una maggiore profondità di significato espresso. In sintesi l’obiettivo specifico del nostro percorso riabilitativo è stato quello di permettere al bambino di accedere a un piano metacognitivo, attraverso una manipolazione supportata di abilità e informazioni, che ha stimolato una rielaborazione e un’integrazione di rappresentazioni, appartenenti a domini cognitivi diversi. In questo modo si è cercato di ampliare la sua capacità di pensare e ragionare, riducendo situazioni di sottoutilizzazione e impoverimento cognitivo. Un’ultima considerazione, ma non per questo meno importante, è data dal fatto che un intervento terapeutico nella Disabilità Intellettiva Lieve, anche se iniziato, come in questo caso, in epoca tardiva (secondo ciclo elementare), può risultare efficace e modificare il profilo neuropsicologico e cognitivo del bambino, purché venga focalizzato sul nucleo centrale del disturbo, in questo caso il deficit meta rappresentazionale.

ABSTRACT

This article describes rehabilitation treatment based on the Karmiloff-Smith (1992) Representational Redescription (RR) model. It was used with a child diagnosed as having a Mild Cognitive Disability who came to the Neuropsychological Service in the Departmentof Childhood Neurological, Psychiatrical and Rehabilitative Sciences. A complete evaluation, cognitive, neuropsychological and scholastic achievement, was done on the child before and after treatment. Evaluation done at the completion of therapy evidenced animprovement in the child’s ability to redescribe, integrate and understand in different cognitive domains. The Karmiloff-Smith model is worthy of consideration for its originality and solid theoretical framework intreating cognitive disability. Its therapeutic focus is not limited to the learning of new abilities, but directed to the expansion of the thought process and representation.

 

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