di Serena Facecchia, Caterina Piedimonte, Paola Rampoldi, Roberto Averna e Carlo Di Brina

Gruppo Disgrafia «Sapienza», Dipartimento di Pediatria e NeuropsichiatriaInfantile, Università «Sapienza» di Roma; Terapista della Neuro e Psicomotricitàdell’Età Evolutiva; Medico; Neuropsichiatra Infantile

La cattiva scrittura è un criterio diagnostico di Disturbo di Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCM) e di Disturbo dell’Espressione Scritta che rientra trai Disturbi Specifici di Apprendimento(DSA), ma il sintomo Disgrafia, di per se stesso, non permette di formulare diagnosi di DSA, né di includere il soggetto in uno specifico gruppo diagnostico. Per il nostro studio abbiamo selezionato un campione di 22 bambini di terza e quarta primaria afferiti al nostro dipartimento per difficoltà di apprendimento e un gruppo di controllo composto da 15 bambini selezionati con criterio casuale da 2 scuole primarie romane. La diagnosi di DSA e la contemporanea presenza di disturbi della scrittura sono stati usati come criteri di inclusione. Abbiamo suddiviso il campione in 2 gruppi (Disgrafici e Cattivi Scrittori) sulla base delle performance di scrittura valutate attraverso la somministrazione della Scala sintetica per la valutazione della scrittura in età evolutiva (BHK). I tre gruppi sono stati analizzati utilizzando il Test Movement Assessment Battery for Children (M-ABC) e il Test di Percezione Visiva e Integrazione Visuo-Motoria (TPV). I risultati suggeriscono che, tra i due gruppi diagnosticati con DSA (Disgrafici e Cattivi Scrittori), vi sono evidenti differenze sotto il profilo neuropsicologico. Pur tenendo conto della limitatezza del campione, si può comunque evincere che le abilità percettive hanno un’influenza determinante sulla qualità della scrittura e possono contribuire alla manifestazione dei meccanismi di controllo motorio.

Un disturbo di scrittura si può evidenziare tra la metà-fine della seconda primaria e l’inizio della terza, quando l’apprendimento del codice scritto può essere dato per acquisito. I principali manuali adottati per la diagnosi e la classificazione inquadrano la Disgrafia all’interno dei disturbi settoriali dello sviluppo, con ottiche diverse a seconda del prevalere di un aspetto sugli altri. Si individuano due tipologie di Disturbo di Scrittura che hanno alla base diversi aspetti disfunzionali:

– un disturbo di area prevalentemente ideo-motoria, che origina da un problema esecutivo-prassico e coinvolge le componenti effettrici del processo di scrittura;

– un disturbo di scrittura più legato ad ambiti inerenti l’apprendimento, di tipo fonologico, lessicale e sintattico, dove ciascuna di queste componenti può essere alterata.

Le due aree possono comunque essere associate in uno stesso fenotipo clinico ed è stato descritto come il processo di codifica del linguaggio scritto e le componenti prettamente grafomotorie si possano intersecare influenzandosi reciprocamente (Bertelli e Bilancia, 1996) .Il DSM-IV-TR(American Psychiatric Association, 2000) parla di un problema legato principalmente alla calligrafia e prevede che il sintomo «brutta scrittura» sia dovuto ad una compromissione nella coordinazione motoria, configurando così una diagnosi di Disturbo di Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCM). Solo se alla brutta grafia si associano errori di spelling (compitazione) e di costruzione del testo (morfosintattici) verrà, invece, formulata diagnosi di Disturbo dell’Espressione Scritta. Quest’ultimo rientra nei Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA) e si trova spesso in comorbidità con i Disturbi di Lettura e di Calcolo. Anche l’ICD-10 (World Health Organization, 1996) tende ad assegnare in presenza del sintomo Disgrafia la diagnosi di Disturbo Evolutivo Specifico della Funzione Motoria; non prevede dunque un Disturbo dell’Espressione Scritta a sé stante, ma solo in presenza di altri deficit, come quelli di grammatica o di spelling, assegna diagnosi di Altri Disturbi Evolutivi delle Abilità Scolastiche (errori ortografici, di strutturazione del testo, di punteggiatura e calligrafia deficitaria). Questo tipo di Disgrafia viene definita clinicamente Disgrafia Superficiale. La nosografia europea e quella americana, nonostante alcune differenze, sottolineano entrambe la relazione della Disgrafia con il disturbo del movimento. La letteratura di area europea al riguardo conferma la centralità della natura motoria del problema (Hamstra-Bletz e Blote, 1993). Negli ultimi anni, inoltre, si sta cercando di distinguere sempre di più la Disgrafia dalla Disortografia, per arrivare a effettuare un inquadramento più preciso. Il fatto che una parte della letteratura tenda, anche in tempi recenti, a considerare la Disgrafia come sintomo inscritto nelle più diverse costellazioni sindromiche, e a negarle la definizione di entità nosografica autonoma, ha determinato la conseguenza che il termine «Disgrafia» venga spesso usato per indicare il coinvolgimento di componenti ortografiche associate a componenti di tipo morfologico-qualitativo o a un disturbo motorio, mentre non sempre un bambino disgrafico rientra totalmente nella diagnosi di DCM. In uno studio svolto in Olanda, ad esempio, è stato dimostrato che, su 100 bambini afferiti a una clinica di riabilitazione per problemi di ordine motorio, solo 75 avevano un punteggio a un test motorio (ABC-Movement) inferiore al 15° percentile, criterio clinico di diagnosi del DCM. Il restante 25% mostrava problemi specifici come, ad esempio, una Disgrafia, un’alterazione del tono o problemi isolati di integrazione sensoriale. Al deficit motorio che spesso riscontriamo tra i disgrafici si somma un deficit di processamento visivo. Nei bambini disgrafici, infatti, esistono prove di una minore sensibilità visiva sia nella competenza legata all’individuazione delle forme degli oggetti sia in quella relativa all’identificazione del movimento/posizione degli oggetti. Questa difficoltà potrebbe inficiare le prime fasi di ricontrollo della scrittura, impedendo il passaggio a forme di feed-back e feed-forward più evolute come il ricontrollo cenestesico. Per quanto riguarda la prevalenza di questo disturbo, è stato stimato che il 5-20% dei bambini in età scolare presenta forme di movimento fine non ottimale, compreso il Disturbo di Scrittura; altri studi indicano un range di prevalenza per i problemi di scrittura che va dal 5 al 25% (Smits-Engelsman, Van Galen e Michels, 1995). È dunque evidente che un’alta percentuale di bambini presenta il sintomo Disgrafia; in un conteggio di indici di prevalenza bisognerebbe sommare quella percentuale di bambini compresa nei Disturbi dell’Apprendimento (4-8%) a una parte dei Disturbi di Coordinazione Motoria, 6% (APA, 2000), nella quale è riscontrabile un cattivo controllo della scrittura. Il nostro studio sarà focalizzato sulle componenti esecutivo-motorie e su quelle visuo-percettive, che sono alla base dell’acquisizione del tratto grafico e in modo specifico della scrittura. Non ci occuperemo in questo lavoro di altri disturbi spesso associati alla Disgrafia, come la Dislessia, la Disortografia e la Discalculia. L’elevato numero di segnalazioni che pervengono ai centri specialistici durante il primo ciclo della scuola primaria per una cattiva grafia rende urgente l’esigenza di parametri/misure più obiettivi per un suo più preciso inquadramento nosografico.

IPOTESI DI LAVORO

Al fine di studiare le componenti esecutivo-motorie e percettive che risultano coinvolte nel processo di scrittura, abbiamo selezionato un campione di bambini che presentavano una cattiva grafia, afferiti al Servizio di Neuropsicologia della UOC B di Neuropsichiatria Infantile (Università Sapienza di Roma) per generiche difficoltà scolastiche. La Disgrafia è stata individuata utilizzando l’adattamento italiano (Di Brina e Rossini, 2011) di una Scala di valutazione morfologica della scrittura proposta da Hamstra-Bletz, Bie e den Brinker (1987, p. 6), attenendoci alla definizione di Disgrafia data da questi autori: «un disordine del linguaggio scritto, che concerne le abilità meccaniche della scrittura e si manifesta in bambini di intelligenza almeno nella media e che non hanno disabilità neurologiche, handicap percettivi o motori». L’obiettivo è quello di verificare quali siano gli elementi comuni correlabili al sintomo Disgrafia, quantificare il peso di elementi visuo-percettivi e motori nelle prestazioni di scrittura, delineare i profili clinici a cui imputare una cattiva scrittura e rilevare l’esistenza di eventuali sottogruppi di soggetti disgrafici.

SOGGETTI E METODI

Il campione è composto da un gruppo di 22 bambini, di cui 11 disgrafici (9 maschi e 2 femmine) e 11 cattivi scrittori (7 maschi e 4 femmine), afferiti al Servizio di Neuropsicologia della UOC B di Neuropsichiatria Infan-tile per difficoltà di apprendimento, e da un gruppo di controllo costituito da 15 bambini abili scrittori (7 maschie 8 femmine) selezionati con criterio casuale da due scuole primarie romane (vedi tabella 1). Abbiamo considerato i seguenti criteri d’inclusione:

– presenza di Disgrafia e cattiva scrittura;

– età compresa tra i 7,5 e i 10,10 anni;

– iscrizione alla classe terza o quarta della scuola primaria;

– QIT maggiore di 85, calcolato tramite la somministrazione della Wechsler Intelligence Scale for Children Third Edition/WISC-III (Wechsler, 1991; Orsini e Picone, 2006). Sono stati invece adottati quali criteri d’esclusione:

– presenza di patologie neurologiche maggiori e di disturbi del movimento;

– concomitanza di psicopatologie gravi. Il campione è stato suddiviso in sottogruppi in base al punteggio ottenuto alla Scala BHK (Scala sintetica perla valutazione della scrittura in età evolutiva). Questa griglia di valutazione della qualità della scrittura in corsivo ci permette di valutare il prodotto grafico attraverso alcune delle sue caratteristiche qualitative. Il punteggio finale alla BHK è un indice complessivo di qualità della scrittura ed è costituito dalla somma dei punteggi ottenuti nei 13 parametri. Il punteggio alla prova di copia prevista dalla Scala ha costituito un criterio di inclusione per i tre gruppi; i punteggi totali ottenuti alla Scala sono stati convertiti in deviazioni standard (d.s.) secondo i criteri proposti dalla normativa italiana e sono state ottenute 3 fasce di merito:

• grafia disgrafica (disgrafici), con punteggi uguali o inferiori a 1,5 d.s. sotto la media per il sesso;
• cattiva scrittura (ma non ancora disgrafica), da -1,4 a-1 d.s. sotto la media per il sesso;
• scrittura qualitativamente buona (controlli), con punteggi superiori a 1 d.s. sotto la media per il sesso.

Infine, al campione sono stati somministrati:

– il Movement Assessment Battery for Children/M-ABC(Henderson e Sugden, 1992) per descrivere il grado di compromissione delle funzioni motorie di ciascun bambino;

– il Test di Percezione Visiva e Integrazione Visuo-Motoria/TPV(Hammil, Pearson e Voress, 1993) per l’analisi dei pattern di percezione visiva.

RISULTATI

L’analisi statistica è stata condotta attraverso un’analisi della varianza (Test di Student, in cui rappresenta l’indice di significatività se < 0,05), che ha messo a confronto i dati ottenuti dai tre gruppi studiati (gruppo di disgrafici, di cattivi scrittori e gruppo di controllo) nelle prove che valutano le capacità motorie fini e grossolane, la percezione visiva e visuo-motoria. L’analisi dei dati ha permesso di confrontare le caratteristiche del gruppo dei bambini disgrafici, dei cattivi scrittori e del gruppo di controllo. A una prima analisi qualitativa emerge che, all’interno del gruppo dei disgrafici e dei cattivi scrittori, il numero di soggetti maschi è maggiore rispetto a quello delle femmine, con un rapporto rispettivamente di 3:1 e 1,75:1. Il quoziente intellettivo totale medio alla WISC-III degli 11 bambini disgrafici è pari a 101,54,mentre quello degli 11 cattivi scrittori è pari a 101,63.

Per quanto riguarda lo sviluppo motorio, nel gruppo dei disgrafici si evidenzia che 10 bambini hanno una lateralità ben definita a destra e uno solo a sinistra; nel gruppo dei cattivi scrittori 10 sono destrimani e un solo bambino è mancino, mentre nel gruppo dei controlli sono presenti 14 destrimani e un solo mancino. Inoltre si riscontra che, nella Prova di valutazione delle competenze di motricità grossolana e fine (M-ABC), 7 bambini del gruppo dei disgrafici, 3 del gruppo dei cattivi scrittori e 2 dei controlli hanno ottenuto un punteggio globale pari o inferiore al 15° percentile. Infine, nel Test di percezione visiva e integrazione visuo-motoria (TPV)7 bambini su11 del gruppo dei disgrafici, 5 bambini su 11 del gruppo dei cattivi scrittori e 4 su 15 dei bambini del gruppo di controllo hanno mostrato prestazioni al di sotto del 50°percentile per l’età cronologica.

Dal confronto dei dati che riguardano i punteggi totali alle prove M-ABC e TPV sono emerse:

– una differenza significativa, nella prova M-ABC, tra il gruppo dei bambini disgrafici rispetto al gruppo dei cattivi scrittori (p= 0,008) e rispetto al gruppo di controllo (p= 0,005);

– una discrepanza rilevante nel Test TPV, in particolare nelle prove di Percezione visiva generale ev integrazione visuo-motoria, tra il gruppo dei disgrafici rispetto al gruppo dei cattivi scrittori (PVGp = 0,042 ; IVMp= 0,025) e di controllo (PVGp = 0,002 ;IVMp = 0,019); nella prova di Percezione visiva a motricità ridotta è presente una differenza significativa tra il gruppo dei bambini disgrafici e il gruppo di controllo (PVMRp = 0,001), ma non si evidenziano discrepanze rilevanti tra i soggetti disgrafici e i soggetti che presentano cattiva scrittura;

– nessuna differenza significativa nel confronto tra il gruppo dei cattivi scrittori e il gruppo di controllo.

Dai punteggi ottenuti alle singole prove del M-ABC si rilevano:

– una differenza significativa nelle prove di abilità manuali ed equilibrio dinamico, tra il gruppo dei bambini disgrafici e il gruppo dei cattivi scrittori (AbMp = 0,022;EqDp = 0,035);

– una differenza statisticamente significativa nel confronto tra il gruppo dei disgrafici e il gruppo di controllo riguardante tutte e quattro le prove: abilità manuali(p= 0,035), abilità con la palla (p= 0,013), equilibrio statico (p= 0,003) ed equilibrio dinamico (p= 0,014);

– nessuna differenza significativa nel confronto tra il gruppo dei cattivi scrittori e il gruppo di controllo.

– una sola differenza statisticamente significativa tra il gruppo di controllo e il gruppo dei cattivi scrittori nel subtest costanza della forma (p= 0,020). Infine dal confronto tra il gruppo dei disgrafici e dei cattivi scrittori non sono emerse differenze significative.

Mettendo a confronto i punteggi ottenuti negli otto subtest della Prova di percezione visiva e integrazione visuo-motoria(TPV), si evidenziano:

– discrepanze significative tra il gruppo dei disgrafici e il gruppo di controllo nelle prove di coordinazione occhio-mano (p=0,047), copiatura-riproduzione (p=0,009), figura sfondo(p= 0,003), completamento di figura (p= 0,009) e costanza della forma (p= 0,000).

 CONCLUSIONI

L’elaborazione dei dati ci consente di inferire un profilo neuropsicologico dei bambini disgrafici. Dal confronto tra il gruppo dei disgrafici e il gruppo di controllo emergono delle discrepanze rispetto alle caratteristiche esecutivo-motorie e visuo-percettive. Ciò dimostra come la Scala sia in grado di differenziare il gruppo clinico dai controlli. Nel confronto tra il gruppo dei bambini disgrafici e il gruppo dei bambini che presentano cattiva scrittura, le differenze maggiori si evidenziano nella prova di motricità grossolana e fine (M-ABC) e sono relative alle abilità manuali e all’equilibrio dinamico. Ciò conferma l’impressione che i disgrafici abbiano difficoltà prevalenti in compiti che interessano la motricità fine, l’assetto posturale e la capacità di modificare quest’ultimo in risposta a un compito dinamico prefissato. I bambini disgrafici mostrano maggiori difficoltà in compiti di tipo posturo-cinetico e in compiti che necessitano di un’integrazione sensoriale che permetta variazioni dell’assetto posturale. Dal momento che la caduta al M-ABC è globale e non riguarda un item in particolare, non sembra possibile distinguere sottogruppi di disgrafici sotto il profilo motorio. Discrepanze rilevanti al test TPV si possono notare tra disgrafici e cattivi scrittori nelle prove di integrazione visuo-motoria, mentre nelle prove di percezione visiva a motricità ridotta la differenza tra i due gruppi non risulta significativa. L’integrazione visuo-motoria è un’importante variabile della scrittura, che può essere definita come l’abilità a coordinare le informazioni visive con una risposta motoria tale da permettere al bambino di riprodurre le lettere e i numeri; da questo possiamo evincere che i disgrafici ricadono in questo dominio in maggior misura rispetto ai cattivi scrittori. I due gruppi, composti entrambi dagli scrittori «poveri» (disgrafici e cattivi scrittori), mostrano prestazioni simili, invece, nella percezione visiva a motricità ridotta. Ciò sembra suggerire che i cattivi scrittori si avvicinano ai disgrafici proprio nelle prestazioni del TPV a motricità ridotta. Diversi studi hanno indagato come l’integrazione visuo-motoria possa essere uno dei più significativi predittori della performance scrittoria, con forti relazioni documentate tra l’integrazione visuo-motoria e la leggibilità della scrittura. Poco è stato detto, invece, sulle difficoltà visuo-percettive pure di un subtest del TPV probabilmente importante come la costanza della forma(subtest nel quale, in questo studio, i cattivi scrittori si differenziano significativamente dai controlli). Nel confronto tra disgrafici e controlli l’importanza della componente visuo-percettiva è evidente; anche qui la differenza tra i due gruppi nelle prove relative a percezione visiva a motricità ridotta è significativa e sembra essere l’indicatore più puro di un problema nell’ambito della percezione visiva. Ciò fa pensare a una difficoltà nella costanza delle rappresentazioni interne delle forme, in particolare delle lettere da utilizzare: è come se la con-figurazione gestaltica non si fosse consolidata e restasse fluttuante. L’evidente significatività nelle prove che riguardano le componenti visuo-percettive e, in particolare, in quelle prove del TPV nelle quali non è richiesta la componente motoria ci fa pensare che la fase di discriminazione e categorizzazione visiva svolga un ruolo decisivo nella definizione del profilo neuropsicologico di chi scrive male, oltre alle componenti meramente esecutivo-motorie. Oppure che il deficit percettivo, laddove le componenti motori e non siano primariamente compromesse, determini scarse prestazioni anche motorie, rendendo difficile la manifestazione di quella sperimentazione/automatizzazione degli schemi necessari a interiorizzare una determinata forma grafemica per uno specifico fonema. Questa difficoltà nell’analisi visiva delle informazioni sembra legata a una scarsa abilità in compiti di elaborazione visuo-spaziale, più che di tipo visuo-concettuale, e ulteriori studi dovranno essere dedicati a un suo approfondimento. Le caratteristiche del profilo presentato dai bambini disgrafici possono aiutarci nell’elaborazione del piano di intervento riabilitativo. Ci sembra, infatti, che le difficoltà rilevate nelle competenze esecutivo-motorie e visuo-percettive abbiano un peso rilevante nella riuscita della scrittura. Per questo motivo riteniamo che sia riduttivo considerare, in una fase di recupero, esclusivamente gli aspetti grafici e grafo-motori e che l’intervento dovrebbe essere finalizzato anche al rinforzo degli aspetti visuo-spaziali e visuo-percettivi.

ABSTRACT

Although poor handwriting is an inclusion criterionfor DCD and Specific Learning Disabilities, Dysgraphia by itself does not permit a diagnosis of developmental delay, nor does it include a case into aspecific diagnostic group. A cohort of 22 childrenin grade 3 or 4 of Italian primary schools, referred to our Department by their parents and teachers because of some writing or learning difficulty, has been analyzed in this study. The randomized control group consists of 15 proficient writers selected from two primary schools in Rome. The diagnosis of Specific Learning Disability (SLD) and the copresence of handwriting problems were used as inclusion criteria. This cohort has been divided in two groups, light poor writers (LPW) and severe poor writers (SPW), on the basis of the handwriting performance, as assessed through the total score in the concise assessment method for children handwriting (BHK). The three groups were investigated using the Movement Assessment Battery for Children (M-ABCtest) and the Developmental Test of Visual Perception (DTVP-2). Results suggest that the two groupsof poor writers, both diagnosed as SLD, are quite different from a neuropsychological point of view. Taking into account that the number of individual sunder study is limited, one can infer, however, that perceptual abilities are influent in the hand writing quality and can contribute to the motor control mechanisms.

 

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