Maria Letizia Ferretti, Paola Rampoldi, Giorgio Pietrosanti

Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Università Sapienza - Roma

 

Nei primi anni di vita i bambini imparano a utilizzare oggetti di uso quotidiano con modalità di apprendimento che seguono una comune sequenza evolutiva. in questo periodo si assiste a un’importante evoluzione delle diverse componenti dell’atto prassico, che si influenzano reciprocamente nel corso del loro sviluppo.

In un’ottica riabilitativa è importante avere uno strumento che permetta di quantificare le prestazioni del bambino e che fornisca,nel contempo, un’analisi qualitativa delle sue performance. a tal fine è stato ideato uno strumento, la Griglia di Analisi delle Prassie Transitive (GAP-T), atto ad analizzare e valutare lo sviluppo delle prime prassie transitive.

In questo articolo riportiamo il confronto, effettuato attraverso la GaP-T, tra le performance di due bambini della stessa età, ambedue con difficoltà prassiche ma con profili motorio-prassici differenti: il primo con difficoltà di tipo strumentale e il secondo con difficoltà legate alla componente ideativa. la differenziazione dei loro profili fornisce ulteriori informazioni per la definizione di un intervento riabilitativo più specifico e mirato.

Nel periodo che si colloca fra i 2 e i 5 anni i bambini scoprono il mondo degli oggetti di uso quotidiano; essi ne apprendono l’uso attraverso un percorso evolutivo caratterizzato dallo sviluppo parallelo dell’ideazione e dell’abilità motoria. Come si realizza questo processo nelle diverse fasi non è sempre chiaro: osservando l’attività infantile in epoca precoce sembra che, nella scoperta di strumenti d’uso quotidiano, i bambini siano guidati da un’idea iniziale sul significato d’uso dello strumento e, successivamente, da che cosa vogliono fare con esso.

L’analisi dell’attività dei bambini in questa fascia d’età evidenzia che le modalità di apprendimento variano e si evolvono seguendo una comune sequenza evolutiva: dall’apprendere l’uso dell’oggetto utilizzando un comportamento per prove/errori, il bambino passa a un comportamento dettato da uno schema rappresentativo, alla costruzione di un sistema di relazioni spazio-temporali e di causa-effetto. L’imitazione, inizialmente passiva e automatica, viene gradualmente utilizzata in modo più flessibile e permette l’identificazione di regole che, all’inizio, vengono applicate rigidamente e, in seguito, modificate e adattate alle diverse situazioni. L’acquisizione di strategie di problem solving permette, infine, al bambino di formulare ipotesi e di verificarne la correttezza sulla base di esperienze precedenti memorizzate e generalizzate.

Le capacità di pianificazione e di programmazione in questo periodo maturano, rendendo così possibile il passaggio dalla realizzazione dell’azione singola alla sequenza articolata; pianificazione e programmazione si integrano tra loro e con le abilità esecutive, per intervenire sulla realtà in modo sempre più appropriato.

Ma quali rapporti di correlazione esistono tra l’idea di usare un determinato oggetto per un certo fine e le abilità nell’utilizzare correttamente quest’ultimo? In quale modo l’ideazione motoria guida il confronto operativo con la realizzazione concreta di un programma? In quale modo le specificità concrete di quel prototipo di oggetto, in quella situazione prototipica, portano il bambino a adattare il suo programma? In quali modi le chiavi funzionali dell’oggetto-strumento conducono il bambino a capire quello che vuole fare e a realizzarlo? Quali modificazioni motorie rimangono nel programma d’uso dell’oggetto e quali modificazioni motorie devono essere riscoperte volta per volta? Quali regole vengono memorizzate e quali adattamenti devono essere fissati per ogni occasione particolare?

 

PROCESSI EVOLUTIVI E STRUMENTO DI ANALISI: LA gAP-T

Il rapporto tra ideazione ed esecuzione (tra prassie ideative e prassie esecutive), nei modelli classici di sviluppo delle prassie, sembrava e sembra dipendere da:

– nessi fine-mezzo;

– nessi fra abilità motorie e complessità dello strumento;

– ampiezza e articolazione del programma cinetico;

– nessi fra meccanismi di feedback (retroazione) e meccanismi di feedforward (anticipazione).

Ma se nell’attività dell’adulto è possibile separare le varie componenti dell’atto prassico e individuare differenti livelli gerarchici coinvolti nella realizzazione dei gesti, come ad esempio la progettazione dell’azione volontaria, la programmazione visuomotoria e l’esecuzione finale in cui si concretizza il piano d’azione, in età evolutiva tali elementi sono difficilmente scindibili tra loro, soprattutto nelle prime fasi dello sviluppo. Sicuramente il bambino, fin dall’età più precoce, opera contemporaneamente su due livelli, il rappresentativo e l’esecutivo, ma non è altrettanto chiaro come i due aspetti si influenzino reciprocamente o assumano alternativamente preponderanza l’uno sull’altro nel corso dello sviluppo.

La difficoltà a individuare con chiarezza i diversi aspetti della prassia rende, da una parte, più complessa la valutazione clinica e, dall’altra, problematica l’impostazione riabilitativa dei soggetti appartenenti a una fascia d’età molto precoce, che presentano una difficoltà nell’area prassica. Per approfondire tale argomento il nostro interesse si è rivolto allo sviluppo della capacità di utilizzare oggetti (prassie transitive strumentali) in modo sempre più maturo, con la finalità di determinare i tempi di acquisizione di abilità specifiche e individuare le modalità di acquisizione della competenza, sia rispetto all’andamento generale della popolazione osservata che in riferimento alla capacità del singolo bambino di adottare strategie personali.

Un ulteriore obiettivo è stato quello di analizzare l’evoluzione delle diverse componenti dell’atto prassico , distinguendo una componente ideativa, intesa come individuazione dell’obiettivo, rappresentazione mentale dell’oggetto e del movimento necessari per raggiungere lo scopo,una componente di programmazione, cioè la capacità di prevedere e realizzare l’assemblaggio spazio-temporale di schemi prassici secondo rapporti di sequenzialità o simultaneità, e infine una componente strumentale, ossia la coordinazione e la destrezza, intesa come controllo su componenti del gesto quali la forza, la velocità e la traiettoria.

Per analizzare questi processi abbiamo utilizzato la Griglia di Analisi delle Prassie Transitive strumentali/GAP-T

(Rampoldi e Ferretti, 2011): essa è uno strumento composto di 45 prove, utilizzabile in ambito scolastico e riabilitativo, nella fascia d’età 1-5.6 anni. È stata ideata pensando ad azioni della vita quotidiana del bambino, allo scopo di delineare il profilo di funzionamento del soggetto, cogliere l’emergere di nuove abilità nell’utilizzazione di oggetti appartenenti al suo ambiente, evidenziare eventuali difficoltà motorio-prassiche e individuare le strategie operative per il superamento delle difficoltà di ogni singolo bambino.

L’ordinamento delle prove della GAP-T è stato stabilito sulla base dei dati raccolti, secondo un principio di difficoltà crescente. Le prove sono suddivise in 9 fasce d’età comprendenti 6 mesi ciascuna, dall’età di 1 anno all’età di 5.6 anni. Il punteggio ottenuto dal bambino, confrontato con i dati normativi, permette di identificare il livello di sviluppo raggiunto nella competenza presa in esame. La componente ideativa, la capacità di programmazione e la componente strumentale emergono con il progredire della maturazione delle abilità prassiche e vengono integrate nel corso dello sviluppo; esse concorrono alla formazione dell’atto prassico, assumendo una rilevanza differente nelle diverse fasi evolutive e in relazione alle caratteristiche specifiche delle differenti azioni. All’interno della GAP-T è possibile seguire l’evoluzione della componente ideativa, attraverso la maturazione della rappresentazione dello spazio, del gesto e dell’oggetto.

Per organizzare l’atto prassico in modo efficace, il bambino ha la necessità di rappresentarsi uno spazio operativo esterno in cui collocare il dato percettivo, definire le relazioni spaziali tra i diversi elementi, individuare dei punti di riferimento in base ai quali programmare la traiettoria del movimento e prevedere le modificazioni dei rapporti spaziali tra gli oggetti.

Nella prima fascia d’età (1-1.6 anni) il bambino controlla l’orientamento grossolano del gesto e dell’oggetto rispetto a se stesso, adattandolo nel corso dell’azione (ad esempio, nell’indossare una collana, nel portare il cucchiaio alla bocca); successivamente (1.6-2 anni) è in grado di anticipare e modulare l’orientamento spaziale del gesto e l’orientamento reciproco tra due oggetti o tra parti di uno stesso oggetto (ad esempio, nell’inserire dei gettoni in una fessura adattandone l’orientamento, nell’agganciare la chiusura a incastro del marsupio).

Infine, il controllo dello spazio operativo permetterà di svolgere attività sempre più articolate, in funzione di obiettivi sempre più complessi e fini (a 4.6 anni, ad esempio, nel tenere in mano tre carte da gioco posizionate a ventaglio) e la rappresentazione mentale verrà utilizzata come uno spazio virtuale in cui possono essere pensati movimenti multipli del corpo nello spazio e degli oggetti rispetto al corpo e tra loro (a 5.6 anni, ad esempio, il bambino si organizza per incartare un cubo con un foglio di carta).

In questo periodo evolve in maniera significativa anche la modalità di rappresentazione dell’oggetto. Questa in un primo momento si struttura sulla base degli attributi percettivo-formali, rimanendo così strettamente legata all’apparenza e all’aspetto immediato delle cose; in un secondo momento, il bambino inizia a selezionare anche le proprietà funzionali-dinamiche dell’oggetto e ad avvalersi di queste ultime in modo prioritario per rappresentarsi mentalmente la realtà esterna.

Nell’esecuzione delle prove della GAP-T relative alle fasce d’età più precoci è sufficiente che il bambino si rappresenti l’oggetto come entità fisica che occupa uno spazio che ha caratteristiche percettive e rapporti topologici con gli altri oggetti (ad esempio, a 1-1.6 anni, nel pettinare la bambola); nelle età successive, un’analisi più accurata delle proprietà dell’oggetto e la selezione dei dati più salienti consentono al bambino di collocarlo in categorie predefinite e di intuirne il nucleo funzionale senza bisogno di sperimentarlo (ad esempio, a 2.6-3 anni, nell’azionare il meccanismo di una molletta per applicarla su una carta da gioco).

Nell’esecuzione di alcune prove relative alle fasce d’età più elevate, il bambino sarà in grado di prevedere il funzionamento o anticipare la trasformazione di un oggetto in funzione di un obiettivo mentalmente predefinito, svincolandosi progressivamente dai parametri percettivi (ad esempio, a 4-4.6 anni, nel trasformare uno spaghetto di plastilina in una pallina).

Nel periodo considerato dalla GAP-T si può osservare un importante incremento anche della capacità di programmazione del bambino, in particolare nella fascia d’età centrale, tra i 2 anni e mezzo e i 4.

Nelle fasce d’età più precoci, in cui il bambino riesce a controllare un solo elemento alla volta, questa componente si esprime nella semplice capacità di collegare singoli schemi mentali secondo un rapporto di sequenzialità lineare (ad esempio, a 1.6-2 anni, nell’inserire dei gettoni in un salvadanaio), mentre non è ancora in grado di coordinarli mentalmente in un sistema che consenta di eseguire più azioni simultanee.

In seguito, l’integrazione tra componenti esecutive più mature e componenti rappresentazionali via via più astratte ed elaborate permette al bambino di organizzare e combinare tra loro diversi schemi d’azione in modo sempre più manipolabile e flessibile (ad esempio, a 2-2.6 anni, nell’infilare le perle; a 2.6-3 anni, nello sciogliere un fiocco e il nodo; intorno ai 3 anni, nell’orientare correttamente gli occhiali per metterli alla bambola; a 3-3.6 anni, nell’utilizzare lo spazzolino e il dentifricio).

Infine il bambino sarà in grado di affrontare compiti impegnativi nei quali è necessario selezionare e integrare più indizi percettivi contemporaneamente, recuperare in memoria moduli prassici già sperimentati e appresi, coordinare mentalmente un maggior numero di subazioni secondo rapporti di simultaneità/sequenzialità, prevedere  mentalmente l’esito della propria azione (ad esempio, a 3.6-4 anni, nell’abbottonare e sbottonare un indumento indossato; a 4-4.6 anni, nel chiudere lo zainetto allacciandone la fibbia).

Rispetto alla componente strumentale l’analisi delle prove mette in evidenza lo sviluppo di parametri quali la coordinazione e la destrezza. Nelle prove relative alle fasce d’età più basse il repertorio del bambino comprende movimenti monolaterali o consensuali che richiedono solo una parziale integrazione tra i due emilati (ad esempio, a 1-1.6 anni, nel portare il cucchiaio alla propria bocca o alla bocca della bambola, nell’indossare gli occhiali orientati dall’adulto); in una seconda fase il bambino impara a eseguire movimenti reciproci e a differenziare la funzione statica e la funzione dinamica all’interno di un’attività bimanuale (ad esempio, intorno ai 2 anni, nello svitare il tappo di una piccola bottiglia; a 2-2.6 anni, nello strappare un foglio di carta). Successivamente sarà in grado di variare il ruolo delle due mani all’interno di una sequenza prassica (ad esempio, a 2.6-3 anni, aprire e richiudere di seguito una chiusura lampo).

La progressiva maturazione della motricità fine, dei movimenti intrinseci e delle sinergie complesse delle dita rende possibile realizzare pattern sequenziali ritmici e inoltre permette di modificare e adeguare la prensione all’interno della sequenza, in base sia alle caratteristiche dell’oggetto (ad esempio, a 3-3.6 anni, sa organizzarsi per azionare una penna a scatto con una sola mano) che all’azione da svolgere (ad esempio, a 4-4.6 anni, nel far girare una piccola trottola).

Anche la capacità di controllare la forza matura nel corso dello sviluppo: se inizialmente il bambino riesce ad applicarla con un gesto più grossolano e con la partecipazione di gruppi muscolari più prossimali (ad esempio, a 1.6-2 anni, nell’aprire una porta azionando la maniglia), successivamente acquisisce la capacità di modulare l’intensità della forza (ad esempio, a 2.6 anni, nel regolare il flusso del liquido nel compiere travasi), di controllare il coordinamento di diverse forze (ad esempio, a 4-4.6 anni, nel chiudere uno zainetto stringendone il cordino), e di convogliare la forza sempre più distalmente (ad esempio, a 5-5.6 anni, nell’imprimere il movimento a una biglia).

Infine, il movimento acquista progressivamente le caratteristiche di fluidità e armonia quando il bambino, contemporaneamente a un maggiore controllo sulle coordinate spaziali del movimento, raggiunge una buona padronanza sulla modulazione della forza, della velocità e sulla combinazione di entrambi i parametri.

Come già detto, pur essendo possibile seguirne l’evoluzione nel passaggio da una fascia d’età alla successiva, le diverse componenti dell’atto prassico (ideativa, di programmazione e strumentale) inizialmente sono poco distinguibili tra di loro. Le prime prassie che il bambino è in grado di compiere sono, infatti, gesti poco complessi in cui gli aspetti rappresentativi sono elicitati dalle caratteristiche percettive dell’oggetto, la capacità di programmazione è limitata all’organizzazione di un semplice schema d’azione e il livello di coordinazione e di destrezza richiesto dal compito è minimo. Le fasi di ideazione, programmazione ed esecuzione spesso si sovrappongono e coincidono temporalmente.

Diversamente, alla fine del periodo da noi considerato, il bambino può affrontare compiti nuovi e inusuali, anticipando mentalmente la risoluzione del compito e organizzando schemi d’azione articolati che realizza grazie a un repertorio motorio ampio e ricco. A questo punto le componenti dell’atto prassico sono scindibili sia temporalmente che concettualmente, anche se per l’osservatore spesso è difficile differenziare gli aspetti ideativi da quelli di programmazione, a meno che non vengano esplicitati verbalmente dal bambino.

 

ESEMPI CLINICI

In ambito riabilitativo lo strumento si è rivelato utile per individuare precocemente un ritardo di sviluppo delle abilità prassiche e valutare l’evoluzione delle stesse. La somministrazione della GAP-T permette, infatti, di:

– individuare il livello di funzionamento del bambino nello svolgimento di prassie transitive strumentali, rispetto a un profilo standard corrispondente alla sua fascia d’età, fornendo un dato necessario per la costruzione di un profilo di sviluppo analitico;

– tracciare itinerari riabilitativi mirati, monitorare e quantificare le modificazioni in seguito all’intervento riabilitativo. La somministrazione del test, infatti, oltre a determinare un livello prestazionale del bambino, fornisce un’analisi  qualitativa della funzione indagata che permette la definizione del disturbo molecolare, individuando l’area più compromessa (strumentale, ideativa e/o di organizzazione sequenziale) sulla quale occorre incentrare il proprio intervento.

Sono stati confrontati due casi appartenenti alla stessa fascia d’età con profili motorio-prassici differenti. Alessandro, di anni 5.2, dimostra una difficoltà di tipo strumentale: nelle sue performance si riconoscono, infatti, una precisa

intenzione d’uso e una buona capacità di elaborazione sequenziale, ma una scarsa padronanza funzionale dell’oggetto (intesa come motricità fine carente, scarso controllo e modulazione della forza e scarsa coordinazione bimanuale).

Le difficoltà di Nicolò, di anni 5.3, sembrano invece essere più legate alla componente ideativa; il bambino dimostra, infatti, una scarsa capacità di rappresentarsi l’obiettivo finale, ovverosia di anticipare mentalmente l’utilizzazione dell’oggetto o la sua possibile trasformazione: nello svolgimento delle prove deve sperimentare ripetutamente l’oggetto per individuarne le caratteristiche più indicative rispetto all’uso e inibire l’attenzione al dato percettivo più  evidente.

I bambini hanno svolto le prove relative alla loro fascia d’età (anni 4.7/5 e 5.1/5.6). Riportiamo nella tabella 1 le diverse modalità di esecuzione.

 

 

Alessandro	Nicolò
Fare una pallina con la plastilina
Esegue la prova su richiesta verbale, dimostrando di avere una stabile rappresentazione mentale della pallina e 1degli schemi d’azione necessari per modellarla; compie il movimento correttamente, anche se ha qualche difficoltà a modularne la forza e a controllare la pressione (talvolta la pallina gli cade di mano)	Esegue la prova su modello, non ha stabilizzato la correlazione tra schemi d’azione e risultato finale (alterna movimenti reciproci rotatori e lineari, non utilizza l’applicazione di pressione)
Fare girare una piccola trottola
Intuisce immediatamente la funzione dell’oggetto, che posiziona e attiva correttamente, ma con una presa imprecisi, esibendo imperfetto controllo del movimento fine delle dita (movimento poco modulato) e sovrabbondanza di movimento (iperestensione delle dita dopo rilascio).	Le caratteristiche formali dell’oggetto, che richiamano la forma dell’ombrello, inducono un utilizzo secondo questa interpretazione; solo quando vede la trottolina rotolare casualmente ne intuisce l’uso, la impugna correttamente e la attiva con un’esecuzione precisa.
Chiudere lo zainetto stringendo un cordino con coulisse
Non riesce a compiere le due azioni necessarie simultaneamente: o tira il cordino o preme il pulsante dello stantuffo	Non prende in considerazione lo stantuffo, tira il cordino verso di sé, tenta di avvicinarne l’estremità alla coulisse; dopo l’indicazione dell’operatore, tenta di far scorrere lo stantuffo senza premere il pulsante; esegue correttamente le due azioni contemporaneamente solo quando l’operatore gli indica il pulsante
Chiudere lo zainetto allacciando una piccola fibia
Esegue correttamente l’intera sequenza, seppure con impaccio nella presa fine e lentezza esecutiva	Cerca di mettere in relazione le due parti della chiusura (fibbia e linguetta), ma procede per tentativi: si lascia guidare dal dato percettivo (ad esempio, infila la linguetta nella fibbia dalla parte opposta) e non dall’anticipazione delle varie fasi della sequenza
Tenere tre carte in mano a ventagli
Posiziona subito le carte correttamente orientate verso di sé, con qualche difficoltà nel far scivolare una carta sull’altra per metterle a ventaglio (movimenti intrinseci delle dita). Non è in grado di tenere le carte con una mano e compiere un gesto diverso con l’altra (prendere un’altra carta): o gli cadono di mano o le posa sul tavolo	Tiene la carte in mano posizionate a ventaglio con relativa facilità, ma ha difficoltà a orientarle correttamente verso di sé; vi riesce solo dopo ripetute sollecitazioni e un lungo periodo di sperimentazione.
Strizzare un tovagliolo intriso d'acqua
Mostra un’iniziale difficoltà a compiere il movimento di torsione del tovagliolo (movimento reciproco tra i due emilati), che esegue in più tentativi.	Lo schema di movimento non è stabile: impugna il tovagliolo correttamente, alterna il movimento di torsione a quello di stringere il tovagliolo o avvicinare i due pugni, ha difficoltà nel riposizionare la presa
Tirare la biglia utilizzando la pressione tra pollice e indice
Accenna il movimento corretto, ma la realizzazione è poco funzionale per scarsa settorializzazione, eccesso di movimento e inadeguato uso della resistenza/pressione	Accompagna o spinge la biglia con la mano aperta e le due dita estese, senza tentare mai di sfruttare la pressione di un dito sull’altro. Compie correttamente il movimento su imitazione
Incartare un dado con un foglio di carta
Imposta immediatamente la sequenza corretta, ma la realizzazione è imprecisa a causa delle difficoltà esecutive: non riesce a compiere contemporaneamente le due azioni con entrambe le mani (mantenere la sovrapposizione centrale dei due lembi del foglio e piegare la parte laterale)	Posiziona il dado sul foglio di carta e tenta di ricoprirlo senza organizzare la sequenza di azioni necessarie per incartarlo: lo avvolge lateralmente senza prima sovrapporre i due lembi del foglio

 

CONCLUSIONI

Nel periodo considerato l’ideazione prassica, la prassia ideomotoria e il controllo esecutivo evolvono in modo considerevole, influenzandosi reciprocamente secondo rapporti complessi difficili da comprendere. Nel caso di  difficoltà prassiche è importante avere uno strumento che permetta non solo di quantificare il livello di sviluppo del bambino, ma anche di analizzare l’interazione tra le  componenti prassiche e identificare l’area problematica Attraverso un’analisi qualitativa della performance del bambino, è possibile infatti individuare sottoprofili di uno stesso disturbo la cui differenziazione è orientativa in termini riabilitativi.

Nei casi riportati l’intervento riabilitativo si differenzierà sostanzialmente. Per Alessandro l’obiettivo sarà affinare il controllo dei meccanismi posturocinetici all’interno di un’attività gestuale prassica, tramite l’esecuzione di azioni sempre più complesse nelle quali il bambino dovrà controllare e integrare più componenti del gesto (settorializzazione del movimento, direzionalità, applicazione della forza), la simultaneità di più azioni e la coordinazione bimanuale.

Per Nicolò l’obiettivo sarà, invece, ampliare la capacità rappresentativa stimolando l’anticipazione mentale sia nell’esame dell’oggetto (con guida all’analisi del dato percettivo al fine di cogliere gli indizi più pregnanti relativi al suo uso e alla sua possibile trasformazione) che nell’organizzazione di azioni da mettere in atto secondo rapporti di sequenzialità-simultaneità.

 

ABSTRACT

in the first years of life children learn to use everyday objects following a common developmental pathway. in this period we also see the development of the different component of praxis act. The ideation, organization and executive abilities affect each other in the course of their development. From a rehabilitative point of view it is important to have a tool to quantify the performance of the child and, simultaneously, provide a qualitative analysis of his performance. To this purpose was designed the Grid of Analysis of Transitive Praxis (GAP-T), that analyse and evaluate the development of the first transitive praxia. in this article authors compare, through the GaP-T, the performance of two children of the same age, both with praxis deficits but with different motor-praxis profiles: the first with executive deficit and the second with more difficulties in the conceptual component. The possibility to describe in detail the differences between the two profiles is also useful for a more specific and focussed intervention.

 

 

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