di Claudia Boni

TNPEE, Psicologa, AUSL Bologna, Dipartimento di Salute Mentale, Area Neuropsi­chiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Unità Operativa Servizi Territoriali e Unità operativa Servizi Specialistici

 

Il complesso intreccio delle dimensioni evolutive alla base della capacità di in­staurare interazioni di gioco nell’autismo risulta variamente disturbato a partire dalla stessa capacità di esprimere e comprendere le intenzioni. La possibilità di intervenire precocemente per attivare l’integrazione prassico-simbolico-affetti­va fa della terapia neuropsicomotoria uno strumento particolarmente efficace nello sviluppo di competenze intersog­gettive, comunicative e ludiche. L’autrice, membro del team che opera all’interno del Percorso Autismo dell’Ausl di Bologna, traccia un itinerario di facili­tazione allo sviluppo del gioco simbolico attraverso esempi tratti dalla pratica clini­ca basata sulla co-costruzione di azioni dotate di significato per il bambino e sulla condivisione di saperi e strumenti assieme alle figure professionali che, a vario titolo, partecipano al progetto ria­bilitativo.

 

DALLA RICERCA ALLA PRATICA CLINICA

Il terzo elemento della triade che sostiene la diagnosi di Disturbo dello Spettro Autisti­co (DSA), espresso nei sistemi diagnostici DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996) e ICD-10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1992) come comportamento caratterizzato da ripetitività e interessi ristretti, descrive nei bambini che si collocano lungo il continuum di questi disturbi la compromissione più o meno grave della capacità di giocare e, in particolare, di sviluppare un gioco simbolico. Il fare finta richiede, infatti, competenze cognitive di tipo rappresentativo e di teoria della mente, quali la compren­sione non letterale dei messaggi, tipicamente deficitarie nei DSA.

Facilitare l’evoluzione di competenze di gioco significa quindi, pur nell’estrema va­riabilità e negli esiti diversi che il disturbo produce, intervenire il più precocemente possibile per sollecitare in modo armonico lo sviluppo di competenze percettivo-motorie, prassiche e comunicative, orientandole verso la dimensione interattiva che sostiene la cognizione sociale.

Risultano a questo scopo fondamentali gli studi contemporanei di Infant Research (Lavelli, 2007) sulla nascita dell’intersoggettività, dell’imitazione e del linguaggio, che fondano con evidenza sempre maggiore la costruzione di queste competenze sull’insieme di comportamenti di sintonizzazione ritmica, tonica, mimica e gestuale affettivamente connotati che si costruisce a partire dai primi comporta­menti di interazione faccia a faccia.

Contemporaneamente la ricerca neuroscientifica sul Sistema dei Neuroni Specchio ha portato a teorizzare i correlati neurofunzionali dell’intersoggettività nel mec­canismo della Simulazione Incarnata (Gallese, Magone e Eagle, 2006), che evidenzia come i processi mentali di riconoscimento del significato delle azioni e delle emo­zioni altrui poggino sulla capacità innata transmodale di riprodurre motoriamente ciò che si osserva visivamente.

All’interno del Sistema dei Neuroni Specchio sono inoltre stati scoperti neuroni definiti action constrai­ned che risultano selettivamente compromessi nei DSA. Tali neuroni codificano l’esecuzione e la comprensione dell’intenzione sottesa all’azione osservata sulla base del meccanismo delle catene motorie.

A differenza dei bambini a sviluppo tipico, i bambini con DSA risultano incapaci di trasformare le loro inten­zioni (e quindi di riconoscere l’intenzione sottesa all’azio­ne altrui) attraverso la programmazione di una catena ci­nematica guidata dallo scopo finale, ma programmano i singoli atti motori in modo indipendente uno dopo l’altro (Fabbri Destro, 2009-2010).

L’esistenza di disturbi precoci a vari livelli dell’orga­nizzazione percettivo-motoria nei DSA sta peraltro emer­gendo con evidenza negli studi compiuti negli ultimi anni che hanno confermato i deficit di esecuzione, program­mazione e pianificazione osservati comunemente nella pratica clinica.

L’Associazione Americana di Terapia Fisica ha addi­rittura ipotizzato il diretto coinvolgimento del disturbo percettivo-motorio nel deficit intersoggettivo e auspicato la realizzazione di interventi precoci integrati sulle com­petenze motorio-prassiche e socio-comunicative, così come in parte già avviene nel modello evolutivo DIR Floortime (Bhat, Landa e Galloway, 2011).

IL RUOLO DEL TNPEE NELLA RETE DEI SERVIZI

Tutti gli studi citati convergono nel sottolineare l’im­portanza di diagnosi e di interventi precoci e individualiz­zati che, seguendo un approccio di tipo evolutivo, possano facilitare l’organizzazione integrata di competenze funzio­nali, intersoggettive e comunicative tanto quanto i processi di strutturazione delll’Io così come li definisce Greenspan (1999) in una prospettiva evolutivo-strutturalista.

In Italia l’approccio della Terapia della Psicomotricità, che le Linee Guida per l’Autismo 2005 della Società Ita­liana di Neuropsichiatria Infantile annoverano tra i model­li di intervento di tipo Evolutivo (TED, DIR Model, Early Start Denver Model), si pone come intervento precoce importante fin dalla fase diagnostica e integrabile con in­terventi realizzati da altre figure professionali a supporto del bambino, della famiglia e della scuola che lo accoglie.

Nell’AUSL di Bologna due Terapiste della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva (TNPEE) che, come riabilitatori dei Servizi territoriali, svolgono interventi di aiuto in tutte le tipologie di disturbi dello sviluppo, partecipano anche all’équipe multiprofessionale speciali­stica costituita nel 2008 all’interno del Percorso Autismo voluto dal PRIA (Progetto integrato per i soggetti con autismo) della Regione Emilia Romagna per effettuare valutazioni diagnostiche e partecipare alla programma­zione terapeutico-abilitativa.

All’interno di questo percorso la condivisione di un comune modello di intervento evolutivo permette di pro­porre interventi di sostegno al bambino, alla famiglia e alla scuola, massimizzando le risorse disponibili nell’ot­tica del lavoro di rete.

Lo specifico apporto del TNPEE, dopo la fase diagno­stica, si realizza attraverso:

– trattamenti alla presenza del genitore nella fase imme­diatamente successiva alla diagnosi;

– interventi psicomotori individuali;

– interventi psicomotori di piccolo gruppo;

– partecipazione a laboratori formativi per genitori e in­segnanti basati sulla costruzione di competenze e stru­menti di Comunicazione Aumentativa Alternativa.

La facilitazione alla costruzione del gioco in tutti i tipi di intervento si basa sulla co-costruzione di significati attraverso:

– proposte di interazione emotivamente significative e ba­sate sulla reciprocità (giochi sociali infantili per conso­lidare o sviluppare le competenze di intersoggettività primaria e secondaria);

– sostegno allo sviluppo comunicativo attraverso lo svi­luppo di segnalatori protolinguistici, vocali, gestuali e mimici;

– sviluppo di capacità motorio-prassiche e simboliche at­traverso il passaggio dall’azione alla rappresentazione.

GIOCO SOCIALE E INTERSOGGETTIVITÀ

Francesco, due anni e mezzo, entra con la sua mamma per la prima volta nella stanza.

Senza guardarmi corre e vocalizza tra sé. Fa strisciare un dito lungo i muri che osserva con sguardo tangenziale, incontra i materassi e si tuffa prono battendo le mani. In ginocchio lo imito e battendo più forte dico «Buum…».

Francesco non guarda ma ripete il battere e, alla mia se­conda imitazione, gira il capo verso di me e ride. Al secondo incontro la mamma mi racconterà del gioco ripreso a casa e della gioia derivante dall’aver visto ridere il suo bambino.

Trevarthen (in Lavelli, 2007) descrive con il termine di Intersoggettività Primaria la coordinazione tra sé e l’altro attraverso il rispecchiamento empatico o l’accoppiamento di espressioni comunicative in base alle caratteristiche temporali delle stesse.

La prima fase di gioco con i piccoli con DSA in te­rapia psicomotoria si basa sulla ricerca e la produzione consapevole di occasioni interattive, che prendono la for­ma di routine di gioco sociale infantile, cioè di giochi interpersonali strutturati in due semplici fasi, scandite da una pausa e da commenti vocali ripetuti, che creano nel bambino aspettative di reciprocità.

È una fase fondamentale di alleanza con il bambino e il genitore, nella quale gli oggetti introdotti sono selezionati per diventare veicolo di scambi e non scatenare interessi assorbenti.

In questa fase si cerca di comprendere quali siano la tipologia e l’intensità di stimolazione più efficaci per mantenere nel bambino uno stato di regolazione attentiva ed emotiva, modulando le sue risposte attraverso la strut­turazione dello spazio, dei materiali e la sintonizzazione tonica, mimica e vocale.

L’enorme importanza di questo periodo sta nella co­struzione che si realizza tra adulto e bambino di quella coregolazione di affetti e coordinazione dell’attenzione che farà da supporto a tutti i successivi comportamenti relativi all’area dell’attenzione congiunta.

ATTENZIONE, INTENZIONE ED EMOZIONE CONGIUNTA

Luca, tre anni, si adagia sul sacco morbido alla fine di un percorso motorio costruito per sollecitare la concatenazio­ne di sequenze di spostamento e superare la sua ipotonia di base che produce passività.

Il suo sguardo si ferma sulla rete appesa al soffitto nella quale sono sospesi grossi palloni colorati. Alzo il braccio enfatizzando il pointing indicativo e comincio a produrre rumore battendone uno. Mi fermo, aspetto. Luca accenna il sollevamento del braccio.

Riprendo a battere: «Sii… palla rossa!». Luca si anima e accenna a sollevare l’intero corpo. In braccio a me Luca accenna di nuovo e indica a mano aperta. Gli sostengo il braccio perché possa toccare il pallone e lo aiuto a impo­stare meglio il gesto, amplificando con mimica e tono di voce quello che la sua espressione del viso e lo sguardo mi rimandano. Inizia così una proto-conversazione gestuale e vocale su quale pallone far scendere dalla rete.

Greenspan (2007b) riprende la sua teorizzazione dello sviluppo dell’Io, sostenendo l’importanza cruciale dello stadio che chiama: Serie prolungata di scambi recipro­ci di segnali emotivi e problem solving condiviso e che corrisponde alla fase di Intersoggettività secondaria di Trevarthen, in cui tra adulto e bambino si va costruendo un insieme sempre più ampio di circoli comunicativi at­traverso l’attenzione congiunta su un focus comune.

L’insieme di comportamenti di triangolazione di sguar­do, la capacità di seguire il gesto di indicare e poi pro­durlo, il riferirsi all’altro per condividere stati emotivi in relazione a un oggetto rappresentano nello sviluppo tipico una fase determinante per la capacità di comprendere gli stati mentali che possono essere condivisi e influenzati.

Contemporaneamente la capacità crescente di orga­nizzare azioni come mezzi per raggiungere degli scopi consente al bambino di fare esperienza della differenza tra mezzi e fini e della propria intenzionalità.

È un obiettivo primario nei DSA rafforzare l’iniziativa intenzionale attraverso la reciprocità nelle risposte, per far sì che il bambino ci coinvolga come partner, non solo per ottenere oggetti ma anche per condividerli.

Soprattutto nei bambini particolarmente disorganizzati è molto importante la marcatura di certe azioni da loro prodotte come atti o comunicazioni intenzionali, anche quando non lo sono ancora esplicitamente, per creare la consapevolezza di poter esercitare una causalità nell’altro. In terapia neuropsicomotoria si amplificano e si modu­lano tutte le caratteristiche di responsività che l’adulto normalmente usa per facilitare l’attenzione del bambino nel primo anno di vita.

Mimica accentuata, gestualità enfatica e rallentata, lin­guaggio verbale ridotto, ma estremamente contingente al focus attentivo o all’azione del bambino, supporto fisico al raggiungimento dell’obiettivo e nella scelta di obiettivi emotivamente significativi per lui sono le strategie princi­pali in questa fase e vengono adattate al profilo sensoriale e motorio individuale perché il bambino possa mantenere un buon livello di autoregolazione anche in presenza di oggetti eccitanti o di difficoltà nel loro uso. Molti compor­tamenti stereotipati vengono infatti ridotti attraverso una modalità interattiva che faciliti l’elaborazione percettiva e aiuti l’organizzazione della risposta motoria.

Sappiamo che una buona coordinazione attentiva, lo sviluppo di gesti referenziali e l’integrazione affettivo-gestuale, obiettivi primari dell’intervento psicomotorio, sono di estrema importanza per lo sviluppo dell’intenzio­nalità comunicativa, del linguaggio verbale, della teoria della mente e del gioco simbolico, come dimostrano non solo tutte le ricerche sull’intersoggettività (Lavelli, 2007) ma anche gli outcome dei bambini con DSA (Fabrizi, Galosi e Guerriero, 2011).

CONDIVIDERE UN’IDEA

Alessandro ha tre anni e mezzo e un abbozzo di linguag­gio verbale prevalentemente ecolalico. La sua caratteristi­ca di estrema irritabilità ed ipereccitabilità rende difficile insegnargli compiti complessi come quelli che richiedono coordinazione bimanuale. Mentre sta cercando di costruire una torre con i Lego, un pezzo gli sfugge e la torre si rompe; allora Alessandro rovescia la sedia e piangendo si rifugia fra i cilindri. Lo raggiungo e nel consolarlo gli mostro la faccina del bimbo che piange su una delle carte rappresentanti le emozioni che tengo sempre in tasca per poterle usare in modo contingente. Alessandro osserva la faccina, mi guarda e ripete: «piangi». Dal corridoio arriva il pianto di un bam­bino spaventato dalla vaccinazione e Alessandro guarda la porta indicando in modo dichiarativo. Di nuovo condivido e commento: «anche il bimbo piange!». Prendo subito un bambolotto e facendolo scendere dallo scivolo fingo che cada, mimo il suo pianto e inizio a curarlo. Alessandro mi imita nello spargere la pomata sulla testa del bambolotto e usa lo scotch come cerotto.

Quando il livello di sviluppo degli schemi sensomotori raggiunge il quinto stadio piagetiano, cioè la fase dei ten­tativi ed errori secondo Rogers (Rogers e Dawson, 2010), è possibile cominciare a insegnare il gioco simbolico se­guendo una progressione che riguarda:

– l’agente dello schema simbolico (il bambino prima realizza l’azione su di sé, poi sull’altro, poi fa agire personaggi al suo posto);

– il sostituto simbolico utilizzato (l’oggetto reale, poi un oggetto verosimile, poi un oggetto meno realistico e infine il solo gesto);

– la complessità della sequenza (dallo schema singolo, all’agire lo schema su più oggetti, a coordinare schemi in successione).

Nel contesto della terapia neuropsicomotoria il gioco simbolico non viene insegnato in maniera curricolare, per quanto la progressione sia nella mente dell’adulto, ma emerge come proposta che si costruisce precocemente a partire dall’uso dello spazio e del materiale come signifi­canti presimbolici (Fabrizi e Piperno, 1996), da sequenze di gioco di rassicurazione profonda (Aucouturier, 2005) e dall’attribuire senso all’azione agganciandosi a ciò che il bimbo sta facendo per farlo evolvere (il bimbo scivola, l’orsetto scivola…). Ci si basa cioè sulla reciprocità dell’in­terazione e sulla contingenza della proposta, oltre che sulla congruenza emotiva con quanto il bimbo sta esprimendo.

Poiché la correlazione tra questo tipo di gioco e lo svi­luppo della comprensione verbale è molto alta, non aspet­tiamo che il bimbo riesca a parlare, ma anticipiamo ver­balizzando le nostre proposte in situazioni comprensibili per lui. Il gioco simbolico diventa così il mezzo migliore per aumentare la comprensione verbale, facilitare atti di referenza linguistica nei bambini che ancora non parlano o per indirizzare un linguaggio idiosincratico, ecolalico o poco comunicativo verso la condivisione di significati.

È poi fondamentale la collaborazione con i colleghi logopedisti e gli educatori che si occupano di costruire nei contesti di vita del bambino strumenti di comunicazione visiva a supporto della comunicazione.

Da alcuni anni utilizziamo in modo consistente le im­magini anche nella sala di psicomotricità per obiettivi a complessità crescente collegati alla possibilità di com­prendere e anticipare le nostre richieste e la scansione della seduta, spiegare le regole, facilitare la richiesta di oggetti non visibili e, soprattutto, sostenere capacità rap­presentative per costruire giochi di finzione e riferimenti immaginativi quando non immediatamente deducibili dal contesto (Boni, 2012).

La comprensione della corrispondenza prima tra og­getto e immagine e poi tra situazione e immagine viene costruita in tutti i modi in cui è possibile passare dall’azio­ne dall’azio­ne alla rappresentazione e viceversa. Le immagini, oltre che per le significazioni realizzate attraverso l’uso dello spazio e del materiale, servono come segno di riconosci­mento e codice condiviso, che aiuta il bambino a mante­nere il legame con la realtà nonostante la trasformazione degli oggetti, e per evocare associazioni con la propria esperienza (ad esempio, trasformare di volta in volta la grande ruota morbida in una piscina, una giostra; i blocchi morbidi in una casetta, un treno, ecc.) che non possono essere ancora spontaneamente mentalizzate.

Anche quando il bambino non sa disegnare proponia­mo appena possibile, a fine incontro, un nostro semplice disegno relativo a quanto può comprendere (dal disegno di un oggetto concreto appoggiato sul foglio e contornato a quello di una situazione vissuta), proprio per offrirgli l’oc­casione di collegare immediatamente l’oggetto o l’azione alla sua rappresentazione iconica oltre che verbale. Que­sto facilita il bambino nel trattenere una traccia dell’espe­rienza e nell’organizzare una funzione protonarrativa.

Il continuo percorso di azione/rappresentazione/azio­ne successive e collegate, facilitato dall’uso di immagini, porta infatti il bambino ad agire prima una sequenza di azioni con oggetti e poi a desiderare di raccontarla con immagini disegnate e parole.

SPUNTI DI GIOCO SPONTANEO

Sono trascorsi sei mesi da quando il gioco di «far finta» è stato proposto sistematicamente. Alessandro da alcune sedute inizia a produrre collegamenti di azioni in sequen­za: sveste il bambolotto, finge di lavarlo, lo mette a letto nella casetta, lo alza per fargli fare colazione. Oggi con le immagini gli faccio scegliere il posto in cui fingere di por­tare il bambolotto con l’auto/scatolone («parco giochi o scuola?»), introducendo un elemento nuovo accanto a uno noto. Sceglie inaspettatamente «la scuola», che gli costrui­sco allineando due panchetti e ponendovi sedute altre due bambole. Alessandro riconosce l’allusione e spontaneamen­te dice: «Queste sono le compagne di scuola!».

Quando le prime sequenze di gioco si stabilizzano, le possibilità di usarle per ampliare il repertorio, per intro­durre compiti prassici o per costruire il pensiero narrativo sono infinite. In questa fase il lavoro sulla dimensione cognitivo-motoria del gioco, condotto sempre a partire da­gli interessi e dalle motivazioni del bambino, si intreccia ancor più saldamente con l’esplorazione ed elaborazione di aree tematico-affettive (Greeenspan, 2007a).

Molti bambini in questa fase sono in grado di accettare evoluzioni del gioco diverse dai giochi di rassicurazione profonda con i quali si intrattenevano a lungo in fasi pre­coci per organizzare un senso di sé più stabile in relazione all’altro e, se abbiamo lavorato per incentivarne la flessibi­lità, possono ora utilizzare il gioco per riferirsi a problemi attuali. In particolare molti bambini che, come Alessandro, hanno iniziali capacità simboliche, ma ancora numerosi problemi di adattamento sociale, amano trattare tematiche collegate all’espressione dell’assertività e dell’aggressività e, anche se non hanno ancora capacità sequenziali motorie e linguistiche per organizzare una narrazione spontanea, sono tuttavia in grado di riconoscere situazioni riferite a propri comportamenti problematici. In terapia neuropsi­comotoria, per i bambini con DSA come per tutti gli altri, l’evoluzione del comportamento problematico si realizza attraverso il passaggio al registro simbolico, non appena il soggetto è in grado di comprenderlo:

Il bambolotto di Alessandro è ora seduto nella finta scuo­la e io fingo che le altre due bambole si facciano i dispetti dandosi un colpetto; poi le sgrido richiamando la regola «non si picchia». Da alcune settimane Alessandro si interes­sa alla regola, raffigurata nel cartellone, di non fare i dispetti.

Alessandro si aggancia al significato e, correndo col suo bambolotto, va a prendere un pupazzo dallo scatolone, fin­gendo che abbia infranto la regola di chiedere i giocattoli; poi gli mostra il cartellone e gli dice: «non si prendono i giochi!».

Sorrido e penso a quanta strada ha fatto dal primo giorno in cui, chiamato per nome, non si voltava nemmeno, conti­nuando a far ruotare una pallina…

CONCLUSIONI

Nel panorama scientifico internazionale, sul tema dei Disturbi Generalizzati dello Sviluppo da anni emerge l’in­dicazione di intervenire precocemente, intensivamente e in modo integrato con i bambini per i quali alcuni sintomi di allarme o già in via di strutturazione (come i disturbi di interazione sociale e comunicativa, spesso accompa­gnati da ritardo motorio) siano classificabili all’interno dell’ampio spettro autistico.

La convergenza delle ricerche che conferma il fonda­mento corporeo dei processi intersoggettivi e di cogni­zione sociale pone la cultura e la pratica della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva in primo piano. In Italia questa cultura si è andata arricchendo negli ultimi anni di tutte le più recenti acquisizioni in tema di neuropsicologia e di psicopatologia dello sviluppo e il TNPEE riveste in molte realtà un ruolo importante nei servizi dedicati alla ricerca, alla diagnosi e all’intervento precoce.

Contemporaneamente, l’affermarsi anche nel mondo an­glosassone di modelli evolutivi come il DIR Model o l’Ear­ly Start Denver Model offre alla nostra pratica un’occasione non solo per confrontarsi su comuni principi, ma anche per affermare il suo originale punto di forza, che consiste proprio nell’integrazione tra azione e rappresentazione e nel riconoscimento della dimensione simbolica del corpo.

Mi auguro che, anche attraverso il lavoro dei tanti TN­PEE che come me si occupano di Autismo, il dialogo tra modelli evolutivi sorti da differenti contesti culturali possa finalmente fondare quell’approccio clinico che Francesco Barale e Stefania Ucelli di Nemi, su questa stessa rivista («Psicomotricità», anno V, n. 11, febbraio 2001, p. 21), sol­lecitavano oltre un decennio fa. Un approccio che, lungi dal trascurare gli aspetti neurobiologici alla base dell’autismo, ma anzi fondando proprio su questi un intervento massi­mamente individualizzato, possa avere a che fare non con dei cervelli rotti che producono deficit cognitivi, ma con persone nelle quali si è venuto a creare un intreccio precoce ed evolutivo di aspetti deficitari, emozionali e relazionali.

 

ABSTRACT

The complex interweaving of developmental func­tions that are at the basis of play interaction is variously disturbed in autism, beginning with the ability to express and understand intentions. The possibility of early intervention that activates the integration of motor, symbolic and affective abilities makes neuropsychomotor intervention a particularly useful tool in developing interpersonal, communIcation, and play skills. The author works in the Autism Project team in Bologna’s Public Health System. She provides guidelines for facilitating symbolic play development taken from clinical ex­amples where there is the co-construction of actions meaningful for the child and the child’s sharing knowledge and tools with those professionals that variously participate in the rehabilitation project.

 

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